09.02.2017 | №3477

Кого ждёт ХП?

Автор: Ирина НИКОНЕНКО, Ксения ЛАЛЕТИНА

“Цветок в букете хронической патологии” — так гастроэнтерологи называют хронический панкреатит. Это длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции ПЖ. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит составляет до девяти процентов, характеризуется значительным снижением качества жизни большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста. Рассказывает об этом заболевании профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Красноярского медуниверситета, гастроэнтеролог Елена ГРИЩЕНКО.

Распространённость хронического панкреатита (ХП) в Европе составляет 25 случаев на 100 тысяч населения, в России — в два раза больше. В мире возникла тенденция к увеличению заболеваемости ХП за последние 30 лет — более чем в два раза.

Обычно хронический панкреатит развивается в возрасте 35—50 лет. Среди заболевших увеличилась на 30 процентов доля женщин. В России наблюдается ещё более драматичный рост заболеваемости: так, распространённость хронического панкреатита среди детей составляет 17 случаев, а среди взрослых до 50 случаев на 100 тысяч населения. Считается, что постоянный рост заболеваемости связан с ухудшением экологической ситуации, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни. Летальность после первичного установления диагноза составляет до 20 процентов в течение первых 10 лет и более 50 процентов через 20 лет. Чаще больные погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, или вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

Отличается хронический панкреатит от острого тем, что функциональная недостаточность ПЖ продолжает ухудшаться даже после прекращения действия фактора, вызвавшего воспаление. Таких факторов много.

Отличается хронический панкреатит от острого тем, что функциональная недостаточность ПЖ продолжает ухудшаться даже после прекращения действия фактора, вызвавшего воспаление.

Алкоголь является причиной ХП в 75 процентах случаев, чаще у мужчин. Если человек в течение 10—15 лет ежедневно употребляет 60—80 миллилитров алкоголя, ХП ему обеспечен. Особенно если у него уже есть предрасположенность к ХП, возникающая при наследовании генов, подвергнувшихся мутациям.

Курение существенно потенцирует (усиливает) действие алкоголя на поджелудочную железу — так называемый мультипликативный эффект повышает риск развития и прогрессирования ХП. Даже если человек не употребляет алкоголь, но курит, то риск развития ХП увеличивается в десять раз по сравнению с некурящими. И этот риск повышается с увеличением числа выкуренных сигарет.

Погрешности в диете — это длительный дефицит белка в диете, чаще у детей; обильный приём жирной белковой пищи на фоне приёма алкоголя — у взрослых.

Аутоиммунные заболевания, те, обострение которых провоцирует собственная иммунная система, как следствие воспалительных заболеваний различных отделов ЖКТ. Или следствием тяжёлого рецедивирующего острого панкреатита.

Реже ХП носит вторичный характер, то есть развивается при обструкции (закупорке) различных сфинктеров и протоков всей поджелудочно-печёночной системы — камнем при желчекаменной болезни, резким спазмом при спаечной болезни; опухолью; паразитом при глистной инвазии.

Заболевание очень разнообразно в своих проявлениях. Связано это с тем, что очень часто воспалительный процесс затрагивает не только саму ПЖ, но и соседние с ней органы — желудок, ДПК, систему протоков желчи, а также крупные сосуды, например селезёночную вену.

Боль в животе — основной симптом ХП. Обычно локализуется в области желудка и в подреберья, отдаётся в спину, усиливается после приёма пищи и уменьшается в положении сидя или наклоне вперёд. Наблюдается у 90 процентах пациентов, у 10 процентах отмечается “безболевой панкреатит”. У некоторых больных боль возникает после еды, особенно после приёма жирной пищи, у других никакой связи между болью и приёмом пищи установить не удаётся. Большинство больных могут рассказать о некоторой потере веса, снижении аппетита, упадке сил, возникающей горечи во рту.

У части больных боли в виде непродолжительных приступов с длительными светлыми промежутками. При алкогольном ХП — боли постоянные, интенсивные, изнуряющие. Если возникает обструкция протока, например камнем желчного пузыря, боли будут сильными, опоясывающими, нередко сопровождающимися рвотой, не приносящей облегчения.

Недостаток ферментов приводит к нарушению усвоения жиров и белков. Эти нарушения развиваются постепенно и проявятся только при снижении функциональной активности ПЖ более чем на 90 процентов. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея — нерасщепление и невсасывание жиров — и метеоризм, когда нерасщеплённые жиры попадают в тонкий кишечник, вызывают усиленную перистальтику и газообразование, отрыжку и зловонный “жирный” стул с непереваренными фрагментами пищи. У больных с тяжёлой стеатореей развивается витаминная недостаточность, поскольку нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, Д и К). Появляются: бледность и сухость кожи, ломкость ногтей, склонность к подкожным кровоизлияниям, боли в костях, снижение остроты зрения. В дальнейшем к стеаторее присоединяется нарушение расщепления и всасывания белков и углеводов, что приводит к снижению массы тела.

У 70 процентах больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет в явной форме или в виде снижения толерантности к глюкозе.

Есть несколько стадий развития заболевания.

Стадия I. Предклиническая, которая характеризуется отсутствием жалоб. Обнаруживается случайно при обследовании ЖКТ.

Стадия II. Начальные проявления: частые приступы характерных болей, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. С течением времени приступы становятся менее тяжёлыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Стадия обычно продолжается четыре — семь лет.

Стадия III. Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объём принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Отмечаются признаки внешней и внутренней панкреатической недостаточности.

Стадия IV. Атрофия ПЖ, развитие панкреатической недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжёлые системные осложнения.

Справка

Поджелудочная железа (ПЖ) — это небольшой (длина 10—12 см, ширина 2—4 см), непарный орган, расположенный позади желудка. ПЖ функционирует очень интенсивно — орган массой 50—100 граммов вырабатывает до двух литров поджелудочного сока за сутки. В состав сока входят ферменты, необходимые для пищеварения. Они синтезируются в дольках ПЖ в неактивном состоянии и поступают в выводные протоки ПЖ: сначала в мелкие, затем в более крупные. В протоках ПЖ к ферментам добавляется вода и бикарбонаты, получается поджелудочный сок.

Процесс переваривания пищи начинается в желудке. Там пища измельчается и под действием ферментов желудочного сока расщепляется до белков, жиров и углеводов. В таком состоянии она попадает в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Сюда же из ПЖ поступает поджелудочный сок, а из печени желчь, необходимая для активации ферментов ПЖ. Чтобы ферменты сока ПЖ продолжили переваривание пищи, то есть начали расщеплять белки, жиры и углеводы, необходима щелочная среда, которую обеспечивают бикарбонаты, нейтрализуя кислое желудочное содержимое. Это называется внешнесекреторной функцией ПЖ.

Кроме участия в пищеварении ПЖ функционирует как железа внутренней секреции: в особых клетках — островках Лангерганса — синтезируются гормоны, необходимые для поддержания определённого уровня глюкозы в крови. В частности, бета-клетки вырабатывают инсулин, при недостаточности которого развивается сахарный диабет. Это внутрисекреторная функция ПЖ.

Наиболее частые осложнения панкреатита:

Формирование псевдокист у трети больных. Они могут вообще не беспокоить или вызвать боли в верхней половине живота, вызванные сдавлением соседних органов.

Отёк и фиброз ПЖ могут вызывать сдавление общего желчного протока и развитие желтухи. В некоторых случаях желтуха может быть постоянной.

Воспаление и фиброз клетчатки вокруг ПЖ могут приводить к сдавлению и тромбозу век, окружающих ПЖ.

Значительное снижение продукции бикарбонатов, нейтрализующих соляную кислоту, провоцирует эрозивное воспаление пищевода, или язвы желудка и ДПК, что может привести к кровотечению из этих органов.

Остеопороз — установленное осложнение ХП, связанное с витаминной недостаточностью. Необходим контроль минеральной плотности костей рентгеновскими методами.

ХП может сопровождаться некрозом ПЖ с развитием инфекционных осложнений: гнойные абсцессы самой железы и органов её окружающих; перитониты; септические состояния.

На фоне ХП может развиться злокачественная опухоль — аденокарцинома поджелудочной железы.

Все осложнения очень тяжёлые и страшны своей непредсказуемостью: 15—20 процентов больных погибают от них. Именно поэтому так важна диагностика данного заболевания на ранних этапах развития.

***

Диагноз хронического панкреатита (ХП) можно заподозрить при постоянных ноющих болях в животе, особенно если пациент злоупотребляет алкоголем или есть другие причины, приводящие к панкреатиту. Большое значение в диагностике ХП — выяснение врачом жалоб больного. Пациент должен облегчить задачу врача, подробно рассказав ему обо всех симптомах болезни, даже о тех, которые, на его взгляд, к данной болезни отношения не имеют. Рассказывает профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей, гастроэнтеролог Елена Грищенко.

Подтвердить диагноз не всегда просто. Для этого, как правило, нужны дополнительные методы исследования. За последние 20 лет процесс обследования больных с патологией ПЖ сильно изменился. Был внедрён ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов исследования: определение ферментов, специфических белков, лучевые, эндоскопические и другие методы исследования.

В клиническом анализе крови в период обострения отмечается лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. У больного хроническим панкреатитом может наблюдаться анемия. В биохимическом анализе крови исследуются различные ферменты с определением их активности: чаще это амилаза, реже — другие ферменты.

C целью выявления органических поражений ПЖ и близлежащих органов используют инструментальные методы исследования.

Методы лучевой диагностики

Трансабдоминальное УЗИ является необходимым пунктом в постановке диагноза. Благодаря визуализации ПЖ возможно определить состояние её ткани, протоков, размеры, а также присутствие жидкости в брюшной полости.

Рентгенография области ПЖ — выявление конкрементов в ПЖ и её протоках, что является точным доказательством ХП. Чаще всего конкременты встречаются при алкогольном ХП.

Компьютерная томография (КТ) — в настоящее время это метод выбора для первичной диагностики и при обострении заболевания. Метод, который может дать информацию о некротизированных участках железы, о её размерах, жидкости в брюшной полости и полости плевры.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — ядерный магнитный резонанс тканей, результаты обрабатываются специальными компьютерными программами. Метод МРТ имеет огромное преимущество перед другими инструментальными методами за счёт своей достоверности и отсутствия вредного влияния рентгеновского излучения. Но такая диагностика стоит дорого, поэтому проводится строго по показаниям.

Трансабдоминальное УЗИ, КТ и МРТ способны диагностировать заболевание на поздних стадиях.

Эндоскопические методы, также относящиеся к лучевой диагностике, позволяют выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это рентгенологический метод исследования желчных протоков и главного выводного протока ПЖ. С помощью эндоскопа главный выводной проток заполняется контрастом, после чего делают снимки. Применяется для определения места закупорки протоков и для выявления наличия в них камней и псевдокист. Наибольшую ценность представляет при отсутствии данных ЭУЗИ или сомнительных результатах МРПХГ.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) — комбинированное исследование, при котором ультразвуковой датчик с помощью эндоскопа вводится в полость пищевода, желудка, ДПК с целью получить более чёткие изображения паренхимы и протоков ПЖ, обнаружить конкременты и их локализацию.

Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) — метод компьютерного сканирования желчных протоков и протоков ПЖ в условиях электромагнитного поля. Не требует контрастирования протоков. Позволяет получить трёхмерную реконструкцию нормальных и патологически изменённых структур в печени и ПЖ. Основной метод выявления начальных морфологических изменений системы протоков ПЖ.

Чтобы определить степень выраженности внешнесекреторной недостаточности ПЖ, используют функциональные методы исследования.

Прямые тесты оценки внешней секреции определят концентрацию панкреатических ферментов, бикарбонатов в дуоденальном секрете или панкреатическом соке, который забирают натощак и после введения различных стимуляторов при дуоденальном зондировании, что позволяет оценить резервные возможности органа. Недостатки прямых тестов существенны: больные плохо переносят эти процедуры, да и сами стимуляторы не всегда доступны.

Непрямые тесты косвенно оценивают нарушение внешнесекреторной функции железы, они более доступны по сравнению с прямыми функциональными пробами. Однако эти методы имеют меньшую чувствительность и главным образом обнаруживают поздние стадии внешнесекреторной недостаточности.

Важный показатель — содержание жира в кале. Стеаторея (нейтральный жир в кале) наблюдается у 35 процентов больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 75 процентов больных тяжёлыми формами ХП. Явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствуют о поражении 90 процентов паренхиматозных элементов поджелудочной железы. Стеаторея вследствие недостаточности липазы является наиболее ранним признаком внешнесекреторной недостаточности ПЖ, позже может наблюдаться креаторея (мышечные волокна в кале), крахмал, непереваренная клетчатка, что свидетельствует о выраженной дисфункции ПЖ. Исследование кала проводится трёхкратно с учётом рациона питания больного.

Также определяют количество жира в кале. Более информативное исследование. За три дня до исследования, а также в течение трёх дней во время сбора материала больной принимает по 100 граммов жира, утилизация которого в норме должна составлять 94 процента. Если ниже, говорят о внешнесекреторной недостаточности. Это исследование проводят только в стационаре.

Диагностика эндокринной недостаточности ПЖ включает определение обычного гликемического профиля, толерантности к глюкозе, радиоммунологическое определение в крови уровня инсулина, регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HbA1c).

Методы диагностики ХП достаточно специфичны, интерпретировать результаты — сложить из мозаики целое — может лишь врач-гастроэнтеролог. У него и надо обследоваться и лечиться.

Схема лечения хронического панкреатита зависит от конкретной формы болезни, стадии её развития, причин возникновения. Во время обострения процесса необходимо снижение внешнесекреторной функции ПЖ, поскольку все признаки заболевания и его осложнения связаны с повреждающим действием собственных ферментов на саму ПЖ. При этом следует восстановить нормальное пищеварение, то есть провести заместительную терапию — заменить недостающие ферменты, вырабатываемые ПЖ, лекарственными.

Коррекция диеты

В первые дни обострения ХП рекомендуется полностью воздержаться от пищи и пить только щелочные минеральные воды (боржоми и пр.). Это поможет нейтрализовать кислотность желудка и уменьшить выработку пищеварительного сока в ПЖ.

Через два-три дня в рацион больных вводят отварные блюда, каши, небольшие количества нежирного мяса, отварную рыбу. На протяжении всего периода обострения болезни рекомендуется снизить потребление сырых овощей, фруктов, цельного молока и другой пищи, вызывающей вздутие живота.

Необходим полный отказ от любого алкоголя, не только водки, но всех содержащих алкоголь напитков. Между тем есть пациенты, которые алкоголем пытаются уменьшить боль, чем резко ухудшают течение заболевания.

В периоды ремиссии ХП, в целях профилактики новых обострений, больным рекомендуется отказаться от употребления жирных, острых, кислых или сильно солёных продуктов.

Необходим полный отказ от любого алкоголя, не только водки, но всех содержащих алкоголь напитков. Обращаем на это особое внимание, поскольку есть пациенты, которые алкоголем пытаются уменьшить боль, чем резко ухудшают течение ХП. Всем пациентам с ХП следует принимать меры для отказа от курения, поскольку курение усиливает действие алкоголя.

Устранение болевого синдрома

Достигается за счёт назначения обезболивающих и спазмолитических препаратов.

Налаживание процесса пищеварения и компенсация ферментной недостаточности ПЖ

Это один из наиболее важных этапов лечения ХП. С этой целью больным назначают ферментные препараты. Для повышения эффективности действия ферментных препаратов важно соблюдать несколько правил их использования:

— Правильно определить дозу ферментов. Для большинства пациентов адекватная доза составляет 20 000—25 000. Обычно такая доза ферментов содержится в одной-двух таблетках.

— Принимать лекарство нужно во время каждого приёма пищи с последней порцией еды, запивая стаканом щелочной минеральной воды. Щелочная среда защитит ферменты от кислотности желудка и сохранит их активность.

— Курс лечения ферментными препаратами обычно длится два-три месяца, после чего нужно снизить дозу лекарства (до половины) и продолжить лечение в течение ещё одного-двух месяцев.

В настоящее время для повышения эффективности ферментной терапии и уменьшения воспалительного процесса в ПЖ используются антацидные препараты — лекарства, снижающие кислотность желудка. Доза этих препаратов и длительность курса лечения определяется лечащим врачом. Также чтобы вылечить хроническую форму панкреатита, используют средства, подавляющие активность ферментов ПЖ и уменьшающие их деструктивное воздействие на неё и другие органы и ткани.

Показателями эффективности заместительной терапии являются улучшение субъективных ощущений больного, отсутствие нейтрального жира в кале. 

Остановка воспалительного процесса в ПЖ

Назначается антибактериальная терапия. В случае нарушения водно-электролитного баланса назначается замещающая терапия в виде солевых и физиологических растворов.

В тему

На что нужно обратить внимание больным с ХП

— Старайтесь соблюдать диету. Помните, что любое отклонение от диеты грозит вам новым обострением и что здоровая пища тоже может быть вкусной.

— Постарайтесь устранить из вашей жизни все факторы, провоцирующие развитие ХП.

— Пусть вас не пугает необходимость длительного лечения и то, что каждый раз, садясь за стол, нужно принимать лекарство. Принимая ферментные препараты, вы помогаете организму лучше усвоить пищу и снимаете дополнительную нагрузку с ПЖ.

— Не забрасывайте лечение и по возможности регулярно лечитесь на курортах гастроэнтерологического профиля, таких как Ессентуки, Трускавец, Джермук, Моршин и др.

Внимательное отношение к своему здоровью позволит вам легко контролировать болезнь, предотвратить развитие её осложнений.

Акцент

При неэффективности консервативной терапии показана консультация хирурга и эндоскописта для необходимости купирования боли с помощью эндоскопического или хирургического метода лечения.

Хирургическое лечение показано:

— при сужении, обтурации (закупорки) протоков, затрудняющих отток секрета железы

— при осложнённой форме заболевания, сопровождающейся обтурационной желтухой

— при острых болях, которые не исчезают при длительном консервативном лечении

— при возникновении кист и псевдокист ПЖ

Нашли ошибку? Выделите её и нажмите Ctrl+Enter чтобы отправить нам.

Получить код для вставки в блог

Комментарии
Loading...
13:41