В Красноярской краевой больнице проводят исследования новых клинических препаратов

У этих препаратов ещё нет названия, только зашифрованный код — из букв и цифр. Пока клиническое исследование не завершено, запрещено фотографировать даже упаковки с лекарствами. Таковы правила. В целом это направление работы строго регламентировано. Учтены все нюансы: условия хранения препаратов, режим приёма лекарств, график контрольных обследований… Каждое действие сопровождается документальным подтверждением — оформлением кипы бумаг. Всё это необходимо для главного — обеспечения безопасности пациентов, участвующих в исследованиях.

— Исследование — это чёткий пошаговый протокол. Ни в коем случае это не опыты над человеком, — подчёркивают специалисты краевой больницы. — Более того, зачастую участие в клиническом исследовании — шанс для пациента: он уже сейчас получает жизнеспасающую терапию, которая станет общедоступной только через несколько лет. Ведь с момента разработки лекарственного препарата и до того, как он попадает в клиническую практику, проходит 15–20 лет.

Краевая больница уже двадцать лет участвует в проведении клинических исследований лекарственных препаратов. В данный момент специалисты заняты в 23 проектах по нескольким направлениям — в том числе гастроэнтерологии, аллергологии, кардиологии, онкогематологии.

Здесь проводят исследования препаратов не массового использования — таких как, например, жаропонижающие средства, а точечного — для лечения конкретных заболеваний. Допустим, лейкозов.

— Многие пациенты, страдающие хроническими патологиями, лечатся у нас не один год, мы хорошо знаем их состояние, особенности течения болезни. Это помогает нам при выборе, кому предложить стать участником исследования, — говорит Евгения Курц, заведующая отделением клинической фармакологии краевой больницы. — Пациент вправе согласиться или отказаться. Естественно, при этом учитывают критерии отбора, прописанные в протоколе. Чаще пациенты соглашаются, и есть те, кто уже участвовал в нескольких исследованиях. Например, существует такое тяжёлое заболевание — болезнь Крона. Чаще им страдают молодые мужчины. Если вовремя не остановить воспаление кишечника, потребуется операция, от органа останется только часть. И это не простое воспаление, а аутоиммунная реакция организма. Есть препараты, которые снижают иммунитет, чтобы он не давал такого ответа. Эти лекарства улучшают качество и продолжительность жизни. В нашей клинике проводилось несколько исследований таких средств, пациенты активно участвуют в них.

“Градусник” для холодильника

Для препаратов, участвующих в исследованиях, необходимо создать определённые условия хранения. Для лекарств отведены специальные помещения, доступ в которые имеют только исследователи.

Внутри — закрытые стеллажи. Холодильник для препаратов, которые необходимо хранить при низких температурах. Соблюдение этой нормы постоянно проверяют несколько термометров: встроенный и контрольный — подключённый извне.

О том, какое лекарство они принимали, пациенты узнают, только когда исследование завершено. Некоторые, наблюдая положительный эффект, потом самостоятельно покупают это лекарство или получают его по госпрограмме, если препарат включат в неё.

— В нашей стране нельзя рекламировать проведение клинических исследований, а на Западе люди платят деньги, чтобы участвовать в них, — говорит Елена Мартынова, врач-гематолог. — Ведь данные препараты пока повсеместно недоступны. Только однажды мы исследовали лекарство, которое уже есть на рынке: сравнивали эффективность оригинального препарата и дженерика (аналога. – Прим. ред.).

У Елены Викторовны большой опыт участия в проведении исследований. В Европейском реестре клинических исследователей ее фамилия располагается на третьем месте. Это очень почётно.

— Стоимость годового курса одного из препаратов, который сейчас исследуем, около 22 миллионов рублей, — рассказывает она. — Пока лекарство не зарегистрировано, и в первые годы использования его стоимость максимальна. Затем начинает снижаться, когда на рынке появляются дженерики. Например, когда один из препаратов для лечения хронического лейкоза только вошел на рынок, стоил около 200 тысяч евро. Сейчас его цена — 11 тысяч рублей. Это не оригинальный препарат, а дженерик, но его составляющие такие же. И он эффективно работает.

Пенициллин — по распределению

Евгения Курц проводит небольшой экскурс в историю. “В годы Великой Отечественной войны, когда нужно было спасать жизни здесь и сейчас, новые препараты использовали сразу — по мере появления. К слову, первым клиническим фармакологом — в кавычках — был Сталин, — рассказывает она. — Как известно, в 1938 году был открыт пенициллин. Во время войны в СССР препарат поступал в крайне ограниченных количествах. Сталин вместе с врачами принимал участие в обсуждении — кому назначить пенициллин для лечения раневой инфекции”.

В конце двадцатого века клиническими исследованиями препаратов больше занимались за рубежом.

— По данным литературы, тогда одно исследование стоило около 70 миллионов долларов, а спустя двадцать лет — уже примерно 700 миллионов долларов, — говорит Евгения Михайловна. — Это очень трудоёмкая, затратная работа. Её оплачивает компания-разработчик. Ей важно ввести новый препарат в клиническую практику. Но сначала нужно подтвердить его эффективность и безопасность.

Препарат, не прошедший клинические исследования, не может быть зарегистрирован и выведен на рынок.

— В нашей стране несколько учреждений имеют разрешение на проведение клинических исследований, — рассказывает эксперт. — В каждой больнице есть ряд ключевых специалистов, которые могут заниматься такой деятельностью, — врачей и медсестёр. Они проходят обязательно обучение. Информация о врачах размещается в реестре исследователей России: указываются их специализация, стаж.

Заказчик выбирает из реестра интересующего его специалиста и отправляет приглашение. С докторами краевой больницы сотрудничают и российские, и международные компании, соотношение составляет примерно 50 на 50.

— Если врач отвечает на запрос, то получает свод документов, протокол исследования: расклад по пациентам, патологии, информацию о том, какие ещё клиники мира принимают участие в исследовании, — объясняет Евгения Михайловна. — Эти данные он представляет на локально-этическом комитете нашей больницы. Его специалисты определяют, безопасно ли исследование для пациента, имеет ли наше учреждение достаточное количество ресурсов для участия в нём. Кстати, к нам регулярно приезжает команда “мониторов” — экспертов, которые оценивают условия хранения препаратов, квалификацию сотрудников, соответствие команд пациентов заявленным требованиям.

Если комитет одобряет заявку, врач принимает приглашение.

Таблетка или “пустышка”?

Любое клиническое исследование состоит из нескольких этапов — фаз. Специалисты краевой больницы участвуют во втором и третьем этапах. А также в пострегистрационных исследованиях.

— Давайте возьмём для примера такую патологию, как повышение артериального давления. И условно посмотрим, как разрабатывается новое лекарство для его снижения, — предлагает Евгения Курц. — Существует восемь групп препаратов для лечения гипертонической болезни. И при этом осталась определенная категория пациентов, у которых данная терапия неэффективна. Поэтому принимается решение создать препарат с другим механизмом действия.

Разработчик создает несколько вариантов новой субстанции. Сначала проводят доклинические исследования — на животных. Выясняют, какой из вариантов изменяет состояние артериального давления.

— Начинается первая фаза клинических исследований, в которой участвуют здоровые добровольцы, — рассказывает она. — Каждый из них обязательно дает информированное согласие. Помните, после Второй мировой войны состоялись суды над теми, кто проводил медицинские опыты над людьми? Тогда же был принят Международный кодекс медицинской этики и Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации. А в 1964 году — Хельсинская декларация, определяющая этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качества субъекта. Эти документы действуют до сих пор. Самое главное — не навредить пациенту.

Обычно первая фаза занимает от шести месяцев до года. На этом этапе выявляются возможные токсические, побочные реакции, определяется, что препарат действительно снижает давление. Вторая фаза гораздо длительнее по времени — может проходить два-три года. Устанавливается эффективность лекарства для пациентов с соответствующим заболеванием.

— Набирают две команды пациентов таким образом, чтобы в обеих были люди не только с одинаковым диагнозом, но и таких же возрастов. Могут учитываться и особенности заболевания. Так, гипертонией чаще страдают мужчины, чем женщины. Значит, и соотношение полов в командах должно быть такое же, — говорит Евгения Михайловна. — Одна из групп — контрольная, её участники получают плацебо. Есть открытые исследования, когда каждый из пациентов знает, что принимает — лекарство или пустышку. Есть закрытые — слепые, в таких случаях эта информация не разглашается. Бывают и двойные слепые исследования, тогда ни пациенты, ни врач не знают, какая команда контрольная, а какая — обычная.

Врач подчеркивает: есть критерии включения и исключения. Тяжелобольному, умирающему пациенту, беременной женщине, ребёнку определённого возраста пустышку не дадут. Это противоречит этическим правилам.

— Нередко пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, готовы пойти на всё, чтобы получить шанс на спасение. Но мы не можем включить их в исследования, протокол не позволяет это, а мы чётко следуем инструкциям, — говорит она. — Базисная терапия обязательно сохраняется у пациентов обеих команд.

Кстати, иногда специалисты наблюдают эффект плацебо — когда улучшается состояние пациента, получающего пустышку. Потому что он верит в новый препарат.

Третья фаза делится на несколько составляющих. Определяются дозировки с учётом возраста пациентов, принимается точное решение — для чего использовать данное средство. Например, только для лечения гипертонической болезни у пациентов с нарушенными функциями почек. Идёт подготовка к регистрации лекарства, оформление документов. Затем их рассматривают регламентирующие органы и эксперты. Именно они принимают решение на основании данных исследования: будет ли эффективен этот препарат.

— В третьей фазе могут участвовать пациенты со всего мира. И только один — из нашей больницы. Но это может стать большим благом для него, — говорит Евгения Курц. — Конечно, если у человека есть желание участвовать в исследованиях. И если он подходит под портрет, заявленный разработчиком. Там могут быть такие узкие критерии, как определённые генетические показатели.

Участники должны точно соблюдать протокол: график приёма лекарств и прохождения контрольных исследований. А также обязаны сообщать о любых изменениях своего самочувствия. “Наш условный новый препарат снижает давление. А у трех пациентов возник локальный зуд в области ладоней. Они должны рассказать об этом”, — говорит Евгения Михайловна.

Что потом?

— В общей практике новое лекарство начинают использовать, когда его зарегистрируют на территории страны, — рассказывает эксперт. — Но контроль за эффективностью и безопасностью терапии продолжается. Если при приёме лекарства у пациента возникнет какая-то побочная реакция, мы обязаны известить Росздравнадзор. Ранее сообщали только о тех, которые не прописаны в инструкции, в разделе “Побочные эффекты”. Теперь — обо всех.

Одно лекарство могут выпускать несколько производителей. Такой контроль позволяет отследить возможные нарушения в технологической цепочке у одного из них.

— Кроме того, со временем может выявиться новый побочный эффект. Так, аспирин был создан в конце XIX века. Только спустя несколько десятилетий обнаружили, что он негативно влияет на слизистую желудка, вызывая дефекты, — говорит Евгения Михайловна. — Таким образом, проводится пострегистрационный контроль. Если приходит целый ряд извещений о побочном негативном действии одного и того же препарата, данную серию блокируют для дальнейшего использования на территории РФ. Фармацевт нашей больницы каждое утро проверяет, нет ли таких уведомлений Росздравнадзора. Если извещение поступает, использование лекарств этой серии блокируется, они изымаются из учреждения. Получается, что в постклинических исследованиях участвует неограниченное количество пациентов по всему миру.

Иногда понятие “военное время” в медицине действует в мирные периоды. Это происходит, когда на кону — жизни пациентов.

— Вакцину от коронавируса нужно было ввести как можно быстрее, поэтому период регистрации сократился, — говорит Евгения Курц. — С этой же целью — чтобы лекарства как можно быстрее начали использоваться в терапии и спасать жизни — сократился срок перерегистрации некоторых препаратов от коронавируса, хорошо зарекомендовавших себя в других странах. Такие лекарства есть и в нашей больнице. Во время третьей — четвертой волны, когда был большой поток пациентов, мы использовали их. Иначе теряли бы людей. Безусловно, каждому пациенту объясняли, что препарат новый. Кто-то отказывался от этой терапии.