Как в Красноярске сделать томографию по полису ОМС?

Молодой человек повредил ногу на спортивном мероприятии. Обратился в БСМП, где специалисты дали направление: пройти компьютерную томографию по месту жительства. С этой выпиской пациент обратился в свою поликлинику. Но врач посчитал, что исследование не требуется, травма несерьёзная, достаточно мазать ногу мазью. Боль не стихала, молодой человек прошёл КТ платно. Оказалось, у него надрыв связок и повреждение сустава. За защитой прав он обратился в страховую компанию: почему КТ не сделали бесплатно — по полису ОМС?

— Мы провели проверку. Да, показания для обследования были. Теперь поликлиника будет возмещать пациенту средства, которые он заплатил за КТ, — рассказывает Алёна Орлова, полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Красноярском крае.

Этот пример она привела на пресс-конференции, приуроченной к Дню прав человека. Мероприятие состоялось в редакции “Городских новостей”. Эксперты говорили о том, как сегодня защищены права пациента, куда обращаться, если медицинская помощь оказалась некачественной или недоступной.

— В классическом понимании защита прав пациентов — работа с обращениями, жалобами, консультации. Но всё начинается с создания условий, обеспечивающих доступную и качественную медицинскую помощь, — говорит Наталья Иванова, заместитель начальника управления организации и модернизации обязательного медицинского страхования территориального фонда ОМС Красноярского края.

Речь идёт о распределении объёмов медицинской помощи, финансирования, контроле за качеством оказания услуг.

— Ежегодно в систему ОМС региона поступает порядка 130 тысяч обращений, устных и письменных, — рассказывает Наталья Викторовна. — Так, больше двенадцати лет работает телефон горячей линии “Право на здоровье”, каждый год специалисты принимают около 30 тысяч устных обращений. В большей мере это вопросы консультационного порядка. Например, как записаться на приём. Более сложные переадресовывают в страховые медицинские компании или в фонд. По каждому письменному обращению, если оно не носит консультационный характер, фонд проводит экспертизу качества оказанной медпомощи. В результате заявителю предоставляется не только ответ, но и оказывается содействие в разрешении проблемной ситуации.

Важна профилактика, а если право пациента на оказание медицинской помощи всё-таки нарушено, его необходимо восстановить, подчёркивает Алёна Орлова.

— У нас работает трёхуровневый институт страховых представителей, — рассказывает Алёна Юрьевна. — Первый уровень — консультативный. Это специалисты телефона доверия “Право на здоровье” и круглосуточных горячих линий страховых компаний. Если они понимают, что необходимо содействие в оказании медицинской помощи, передают обращение на следующую ступень: пациента сопровождает страховой представитель второго уровня. Он может находиться непосредственно в медучреждении, что позволяет решить вопрос в формате “здесь и сейчас”. Или работать дистанционно — из офиса. Если страховые представители видят, что право нарушено, есть вопросы по качеству оказанной помощи, проводятся контрольно-экспертные мероприятия. Чтобы нарушения не повторялись, встречаемся с сотрудниками медучреждений, работаем над устранением дефектов.

Наибольшее количество жалоб поступает на организацию медицинской помощи. Например, вопросы касаются маршрутизации пациента из одного медучреждения в другое, записи на приём. На втором месте по частоте — обращения по темам, находящимся вне системы ОМС, в том числе по оформлению больничных листов, направлению в бюро МСЭ, оказанию психиатрической помощи.

— Даже если вопрос не в нашей компетенции, мы объясняем, как поступить в том или ином случае, сопровождаем, направляем в необходимую службу или ведомство, — говорит Алёна Орлова. — На третьем месте — обращения, касающиеся качества оказания медицинской помощи. Отмечу, что не все жалобы обоснованные. Есть и завышенные ожидания пациентов. Иногда говорят: “Меня лечат неправильно, в интернете написано не так”. На что я отвечаю: “Вы рискуете умереть от опечатки”. Мы не знаем, кто и что пишет в интернете.

Организация медицинской помощи — это, прежде всего, доступность и качество услуг, отмечают представители министерства здравоохранения края. “Чтобы система развивалась, с 2019 года действует национальный проект “Здравоохранение”, в рамках которого реализуется несколько проектов”, — напоминает Оксана Соколова, заместитель начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортного дела краевого ведомства. Например, один из них касается модернизации первичного звена, включает строительство и замену ФАПов, врачебных амбулаторий, капитальный ремонт поликлиник.

Особое внимание профилактике нарушений уделяют специалисты территориального органа Росздравнадзора по Красноярскому краю. “У нас больше полномочий, мы занимаемся надзором в сфере здравоохранения в целом, государственным контролем качества безопасности медицинской деятельности, это шире, чем оказание медицинской помощи”, — отмечает Вячеслав Медведев, заместитель руководителя ведомства.

Номера телефонов страховых организаций, работающих в Красноярском крае:

“СК “Ингосстрах-М”, 8-800-350-99-50;

“СОГАЗ-Мед”, 8-800-100-07-02;

ООО “СМК РЕСО-МЕД”, 8-800-200-92-04.

Номер горячей линии “Право на здоровье” 8-800-700-000-3.