Проблемы с лёгкими не бывают лёгкими

Все мы следим за ситуацией с пандемией, связанной с коронавирусом. Огромный поток информации часто сопровождается специальными медицинскими, не всегда понятными для обычных людей терминами: “дистресс-синдром”, “матовое стекло”, “коллективный иммунитет” и т. д. Попробуем разобраться в этих понятиях.

Общеизвестно, что коронавирус попадает с воздухом в верхние дыхательные пути. Проникая в клетки, вирусы начинают размножаться, разрушают клетки и попадают в кровь. Человек, у которого нормальный иммунитет, справится с инфекцией. Клинически это выглядит чаще всего так: повышение температуры на полтора-два дня, общее недомогание, слабость, редкий сухой кашель, першение в горле. И человек выздоравливает. Это лёгкое течение инфекции, так болеют многие заразившиеся.

Примерно у 20 процентов заболевших вирус провоцирует развитие пневмонии. Это случается, если вирусы попадают в организм со сниженным иммунитетом, часто — с тяжёлыми хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, патологиями сердечно-сосудистой системы и особенно хроническими заболеваниями лёгких. В группе риска — пожилые люди с букетом болезней.

Дальнейшее развитие инфекции происходит так: поразив клетки верхних дыхательных путей, вирусы распространяются по кровеносным сосудам, поражая эпителий альвеол, а также желудка, кишечника, почек, у которых на поверхности есть фермент АПФ2. Соединяясь с ним, вирусы проникают в эпителиальные клетки и начинают очень быстро размножаться, разрушая их. Кроме того, коронавирус обладает специфическим влиянием на лимфоциты: уменьшает их количество, а также снижает сопротивляемость организма к инфекциям.

Это приводит к тому, что ткань лёгких, повреждённая SARS-CoV-2, становится мишенью и для бактерий, которые более-менее мирно обитают в дыхательных путях, активизируясь при малейшей возможности. В итоге развивается тяжёлая вирусно-бактериальная пневмония. В альвеолах происходит образование воспалительного экссудата, препятствующего газообмену кислорода между лёгочной тканью и кровеносными сосудами, что может привести к дыхательной недостаточности.

У больного повышается температура, появляется одышка, усиливается кашель, при котором возникают боли в груди. Появляется мокрота, при присоединении вторичной бактериальной крови она приобретает зеленовато-жёлтый оттенок. Нарастает слабость, головная боль, сердцебиение. Это типичные признаки пневмонии.

Коронавирусная пневмония имеет характерное течение, которое сильно отличает её от воспалений лёгких другого происхождения.

1. Одышка может развиться без температуры, на первый план выходят резкая слабость, ухудшение самочувствия, особенно у пожилых людей.

2. Начало пневмонии может быть без явных признаков патологии лёгких. Вирус поражает эпителий тонкого кишечника: человека беспокоят боли и дискомфорт в животе, расстройство стула. Может наблюдаться снижение количества мочи при поражении эпителия почек.

3. Быстрый переход от бессимптомного или лёгкого течения заболевания к тяжёлой форме, которая при отсутствии помощи в первые часы может стать причиной летального исхода.

И здесь важная рентгенологическая диагностика.

При рентгеновском излучении наиболее плотные ткани, такие как кости, поглощают лучи и поэтому выглядят белыми. Наименее плотные, как лёгкие, состоящие в основном из воздуха, — чёрными. Серыми выглядят ткани, которые частично задерживают излучение.

“Синдром матового стекла” — один из вариантов того, как зоны лёгочной патологии выглядят на КТ коронавирусного пациента: бледные помутнения, которые в радиологии называют “синдромом матового стекла”. Он показывает, что лёгочная ткань, которая должна быть воздушной и не задерживать лучи, в этих зонах незначительно уплотнилась. Значит, альвеолы частично заполнились патологическим жидкостным содержимым.

Консолидация лёгочной ткани

Если лёгочная ткань полностью потеряла воздушность, то она становится ещё более плотной и непроглядной, чем “матовое стекло”. Такой рисунок называют консолидацией.

При вирусной пневмонии на КТ выявляются двусторонние инфильтраты в лёгких в виде “матового стекла” или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах лёгких.

Поскольку коронавирусная пневмония опасна быстрым переходом от бессимптомной формы к тяжёлой критической ситуации, которая требует срочного врачебного вмешательства, в начале апреля в Москве в Клиническом комитете по борьбе с коронавирусной инфекцией было принято решение отказаться от разделения стационаров на коронавирусные и для лечения пневмоний. Как пишет главный врач больницы в Коммунарке Денис Проценко, сейчас большинство новых случаев пневмонии среди населения вызваны коронавирусом. Но тесты на коронавирус иногда выдают ложноотрицательный результат, их точность не более 70—80 процентов.

Из-за этого комитет и решил изменить маршрутизацию пациентов. Теперь если у пациента нет результатов теста, но есть характерные симптомы, а на компьютерной томографии врачи видят признаки пневмонии, человека госпитализируют в стационар и считают больным коронавирусом. Это позволило защитить персонал больниц, которые теперь работают с такими больными по другим стандартам.

Примерно в одном из шести случаев коронавирусная пневмония принимает тяжёлое течение и называется “Тяжёлый острый респираторный синдром (SARS)”, атипичная пневмония с развитием дыхательной недостаточности из-за резкого нарушения газообмена. Она приводит к ОРДС — острому респираторному дистресс-синдрому, который проявляется в виде нарушения доставки кислорода к другим органам. Развивается гипоксия всех органов и, как следствие, полиорганная недостаточность.

На выручку организму приходит иммунная система, которая начинает бороться не только с вирусами, но и с бактериями, накапливающимися в лёгких. В результате развивается гиперактивация иммунной системы, её клетки начинают в очень больших количествах вырабатывать особые вещества, которые называются цитокинами, и выбрасывать их в кровь, чтобы, с одной стороны, бороться с инфекцией, а с другой — привлекать другие клетки иммунной системы. Это состояние называется цитокиновым штормом.

При массивном выбросе цитокининовых факторов повреждаются стенки мелких капилляров, окружающих альвеолы, увеличивается их проницаемость, что ведёт к проникновению плазмы крови в лёгкие. Ответная реакция на это — сужение сосудов и повышение в них тромбообразования. Этот процесс приводит к массивному повреждению всей лёгочной ткани, в том числе не поражённой вирусом или бактериями. Развивается тяжёлая дыхательная, а следом и сердечная недостаточность. Довольно быстро присоединяется полиорганная недостаточность, когда один за другим начинают отказывать различные органы. Без немедленных врачебных действий человек умирает.

Для диагностики и лечения таких экстренных состояний в специализированных отделениях имеется вся необходимая аппаратура. Основным методом лечения является искусственная вентиляция лёгких либо экстракорпоральная мембранная оксигенация, когда кровь насыщается кислородом. Во время процедуры к пациенту подсоединяют специальное газообменное устройство, которое как раз и предназначено для насыщения крови кислородом и удаления из неё углекислоты.

Трагизм этих тяжёлых осложнений заключается в том, что у ослабленных больных они развиваются очень быстро — счёт порой идёт не на дни, а на часы. Поэтому так важно вовремя доставить больного в специализированное отделение больницы.

Коллективный иммунитет (англ. “herd immunity” — дословно “стадный иммунитет”) — это эффект сопротивления инфекции популяции людей, члены которой имеют к ней личный иммунитет. Иначе говоря, когда переболело либо было привито достаточное число людей, распространение инфекции приостанавливается. Причём в этом случае меньше шансов заболеть и у тех, кто не переболел или не был вакцинирован.

Для каждого вируса показатель группового иммунитета свой. В Роспотребнадзоре заявляют, что для коронавируса он предварительно оценивается в 60—70 процентов, а в нашей стране его показатель чуть больше трёх процентов.

Вот почему мы все так ждём прививку от коронавируса, ведь пока коллективный иммунитет у нас достигается только за счёт переболевших людей.