Особенности диагностики и лечения сахарного диабета у пожилых людей

Эксперты бьют тревогу: распространённость ожирения носит сегодня характер глобальной эпидемии. По данным ВОЗ, порядка двух миллиардов человек в мире имеют избыточную массу тела, из них около 650 тысяч страдают ожирением. Оно, в свою очередь, является одним из основных факторов риска развития нарушений углеводного обмена. На фоне избытка и дисфункции жировой ткани значительно возрастает вероятность возникновения сахарного диабета второго типа. Пожилой возраст — дополнительный фактор риска.

Особенности ведения пациентов старшего поколения, страдающих сахарным диабетом, рассматривали на междисциплинарной конференции “Медицина пожилого возраста”, которая состоялась в нашем городе.

Причём здесь зрение?

— Проблема сахарного диабета становится всё более актуальной, несмотря на все старания со стороны медиков: доступность современных лекарств, большую информированность, стремление на изменение образа жизни, — рассказывает Екатерина Дудинская, заведующая лабораторией возрастных метаболических и эндокринных нарушений Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ имени Н. И. Пирогова. — В мире более 500 миллионов зарегистрированных случаев заболевания, в нашей стране это число приближается к пяти миллионам.

Учитывая, что фактическая распространённость сахарного диабета (СД) больше регистрируемой в два-три раза, предполагается, что число больных в России превышает десять миллионов человек. Около 90 процентов всех случаев приходится на СД второго типа.

— Как правило, данная патология — проблема людей пожилого возраста, средний возраст дебюта — 57 лет. Больше всего распространённость сахарного диабета второго типа у гериатрических пациентов, — отмечает Екатерина Наильевна. — Соответственно, с чем бы пациент пожилого возраста ни обратился к гериатру, в большинстве случаев у него может быть и сахарный диабет второго типа. Надо учитывать эту ситуацию.

Эксперт добавляет: вместе с тем у пожилых людей много других гериатрических синдромов. Как назначить инсулинотерапию человеку, у которого дрожат руки? Как он правильно сделает инъекцию, поднесёт палец к глюкометру? Сколько тест-полосок испортит в процессе этого измерения? Каков его социальный, психологический, когнитивный статусы? Как они повлияют на ведение сахарного диабета?

— Мы можем дать много рекомендаций, но практически оставить за дверью пятилетнего ребёнка, — говорит Екатерина Дудинская. — Какое зрение у пожилого пациента? Сможет ли он прочитать наши рекомендации? Поймёт ли, что там написано? Есть множество проблем в ведении сахарного диабета.

Глюкоза натощак

Почему так много случаев сахарного диабета именно в пожилом возрасте? Есть определённые физиологические аспекты, которые приводят к увеличению риска развития СД. Прежде всего это постепенное снижение с возрастом чувствительности к инсулину. Оно обусловлено различными ситуациями. Например, низкой активностью, развитием ожирения, приёмом большого количества разных препаратов, тяжёлым, калорийным питанием. Также с возрастом постепенно падает функциональная активность бета-клеток. Они становятся слабыми, старыми, продуцируют меньшее количество инсулина, понижающего уровень глюкозы. В результате с возрастом организм не справляется с поглощённым количеством углеводов. Сахар в крови повышается.

— При диагностике диабета чаще всего мы, доктора, обращаем внимание на обычный биохимический анализ крови, в котором есть показатель “глюкоза натощак”, — говорит Екатерина Наильевна. — Но лабораторная особенность диабета в пожилом возрасте — отсутствие гипергликемии (повышения глюкозы) натощак у большинства пациентов. То есть можно пропустить наличие сахарного диабета и преддиабета, поскольку у пациентов старшего возраста характерна высокая вариабельность: утром натощак показатель неплохой, но в течение дня ухудшается.

Ещё один опасный момент: у пожилых людей может бессимптомно протекать гипогликемический синдром. Это состояние, при котором понижается концентрация глюкозы в крови. Известно, что её стойкое повышение является признаком сахарного диабета. Однако недостаток глюкозы (состояние гипогликемии) не менее опасен. В случае гипогликемии развивается энергетическое голодание головного мозга, появляются такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, головокружение, а в тяжёлых случаях — потеря сознания и судороги. Быстрое и значительное падение глюкозы может привести к угрожающему жизни состоянию — гипогликемической коме.

Притягивает проблемы

Лишний вес — один из факторов развития сахарного диабета. По данным представителей РАН, около 50 процентов жителей нашей страны имеют избыточный вес. Сибирский федеральный округ — в тройке лидеров по проценту людей с ожирением. У нас этот показатель составляет более 31. В Уральском — 34 процента, в Центральном — свыше 32.

— Избыточная масса тела влечёт проблемы с опорно-двигательным аппаратом. В частности, у таких пациентов повышен риск развития остеоартрита и более быстрого прогрессирования этого заболевания, — говорит Екатерина Дудинская. — В свою очередь, остеоартрит часто сочетается с сахарным диабетом или преддиабетом. С такой комплексной проблемой пациенты приходят на приём. Нам надо учитывать и наличие углеводных метаболических нарушений, и проблемы с опорно-двигательным аппаратом.

У пациентов с лишним весом усиливается механическая нагрузка на суставы. Углеводные метаболические нарушения приводят к развитию инсулинорезистентности. При таком состоянии наиболее инсулин-чувствительные ткани — печень, жировая и мышечная ткани — утрачивают способность воспринимать действие этого гормона. Наиболее распространённые последствия этого нарушения — сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

— С одной стороны, избыточный вес в пожилом и старческом возрасте считается прогностически благоприятным фактором. Радуемся, что более защищён, например, от повышения риска переломов. Выживаемость полных людей в пожилом и старческом возрасте гораздо выше, что отвечает поговорке “Пока толстый сохнет, худой сдохнет”, — говорит Екатерина Наильевна. — Но пациенты с двойным диагнозом — сахарным диабетом и остеоартритом, имеющие при этом избыточный вес, требуют более аккуратного вмешательства, более острожного, чем просто сказать: соблюдайте диету, не ешьте сладкого и белый хлеб. Нельзя говорить: сначала похудейте на 15 процентов, а потом только ко мне придёте. Через полгода просто может не дойти до нас.

В 2010 году Американская диабетическая ассоциация предложила анкету из семи вопросов. 10 баллов и более свидетельствуют о высоком риске развития сахарного диабета. Возраст старше 65 лет имеет девять баллов.

За период с 1980 по 2014 год количество страдающих сахарным диабетом выросло со 108 миллионов до 422 миллионов человек. В странах с низким и средним уровнем дохода распространённость СД растёт быстрее, чем в странах с высоким уровнем дохода.

Термин

Ожирение и избыточный вес — градация того, насколько в организме много избыточных жировых отложений, которые могут нанести вред здоровью. Чтобы понять, есть ли у человека лишний вес, медики часто используют понятие “индекс массы тела” (ИМТ).

Чтобы рассчитать ИМТ, нужно возвести в квадрат рост человека в метрах, а затем вес в килограммах поделить на получившуюся цифру.

Согласно ВОЗ, если индекс массы тела взрослого человека больше или равен 25, это избыточный вес. Если больше или равен 30 — ожирение.

Приведём пример. Рост пенсионерки Марии Ивановны 1,6 м, вес — 70 кг. Возводим рост в квадрат: 1,6 х 1,6 = 2,56. Теперь делим вес на получившуюся цифру: 70 : 2,56 = 27,3. Получается, что у нашей пенсионерки избыточный вес, но ожирения нет. Ей нужно следить за массой тела.