К доктору - с “Надеждой”

Страховая медицинская организация “Надежда” работает в Красноярском крае уже более 15 лет — практически с момента вступления в силу Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”. О том, какие гарантии дает полис ОМС, на что следует обратить внимание при выборе страховой компании, и многом другом рассказывает генеральный директор ЗАО МСО “Надежда” Галина ИВАНОВА.

— Жители нашей страны уже много лет получают полисы обязательного медицинского страхования (ОМС). Но до сих пор не каждый понимает, для чего нужен этот документ…

— Полис обязательного медицинского страхования одновременно является и пропуском в лечебное заведение, и платежным документом, по которому осуществляется оплата оказанной гражданам медицинской помощи.

В нашей стране в 1991 году была создана система обязательного медицинского страхования, которая действует в соответствии с Законом “О медицинском страховании граждан в РФ”.

Согласно закону, каждый гражданин России подлежит обязательному медицинскому страхованию и должен получить медицинский полис.

Он подтверждает ваше право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках краевой программы государственных гарантий. Чтобы получить эту помощь, пациенту достаточно предоставить доктору полис ОМС и документ, удостоверяющий личность. Все услуги будет оплачивать страховая медицинская организация пациента.

Кроме того, страховые компании контролируют объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной гражданам по полисам ОМС, представляет и защищает интересы застрахованных, консультирует в случае возникновения каких-либо вопросов, связанных с системой здравоохранения.

— Какие виды медицинской помощи оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования?

— Полис ОМС предоставляет право на получение бесплатной медицинской помощи как в амбулаторно-поликлиническом учреждении, так и в стационаре.

В рамках стационарного лечения страховая медицинская компания оплачивает труд врачей, пребывание в стационаре, лекарственное обеспечение. Но следует знать: не все медикаменты государство гарантирует бесплатно. Ежегодно в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи утверждается Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в рамках которого и предоставляется бесплатная лекарственная помощь при стационарном лечении. Если необходимый препарат не входит в указанный Перечень, его придется приобретать на собственные средства. Но при этом лечащий врач сначала должен предложить бесплатную альтернативу, рассказать, в чем разница между препаратами. Если пациент выбирает платный медикамент, доктору необходимо оформить его письменное согласие на такое лечение.

По полису гарантируется бесплатное оказание амбулаторно-поликлинической помощи. Страховая компания оплачивает посещение специалистов, обследование в рамках амбулаторного лечения при условии, что соблюдается порядок очередности на его бесплатное получение. К сожалению, лекарственное обеспечение при лечении в амбулаторных условиях всем пациентам государство по полису не гарантирует. Существуют отдельные категории граждан, которые имеют право по льготному рецепту получить препараты бесплатно либо со скидкой.

Скорая, экстренная помощь предоставляется бесплатно всем категориям граждан. В таких случаях полис предъявлять не нужно. Пациента обязательно доставят в больницу, снимут острое состояние. Но дальнейшее лечение будет осуществляться по полису. Или платно, если этот документ не положен человеку по закону, как, например, в случае с неработающими иностранцами.

Повторюсь: полис — не просто бумага. Это и финансовый документ, по которому идет оплата услуг, и входной билет в медицинское учреждение, и гарантия определенного объема и вида медицинской помощи.

— Подскажите, пожалуйста, какие документы необходимо предоставить неработающему жителю нашего края, чтобы получить полис ОМС?

— Во-первых, заявление о выборе или замене страховой медицинской организации. Его можно заполнить непосредственно в компании. Во-вторых, документ, удостоверяющий личность и подтверждающий гражданство РФ, — паспорт или свидетельство о рождении (для получения полиса на ребенка до 14 лет). В-третьих, документ, подтверждающий место жительства. Это может быть паспорт со штампом о регистрации по месту постоянного жительства, при его отсутствии — свидетельство о регистрации по месту временного пребывания. Если нет и такой регистрации, необходимо предоставить документы, подтверждающие место фактического жительства, например договор аренды. Место жительства детей в возрасте до 14 лет определяется по месту жительства любого из родителей. Поэтому при получении полиса на ребенка нужен паспорт мамы или папы либо законных представителей.

Кроме того, необходимо предоставить документ, подтверждающий статус неработающего, — трудовую книжку с записью об увольнении, пенсионное удостоверение или студенческий билет.

— Может ли иностранец получить полис ОМС?

— По закону в нашей стране право на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС имеют только работающие иностранные граждане. То есть получить полис может человек, имеющий паспорт иностранного государства и документ, подтверждающий официальное трудоустройство в России.

Неработающим иностранцам полис выдадут только после получения российского гражданства либо вида на жительство. Но не стоит путать разрешение на временное пребывание на территории РФ и вид на жительство — это разные документы. Последний подтверждает, что иностранец хочет принять наше гражданство и уже подал соответствующие документы.

Дети иностранцев также должны получить вид на жительство либо гражданство. Иначе — полис им не положен. Причем место рождения не имеет значения: если ребенок родился на территории России, а его родители не имеют вида на жительства, он не становится гражданином нашей страны. Но если иностранец вступает в брак с российским гражданином и у них рождается ребенок, в этом случае малыш получает наше гражданство. А значит — и полис.

— В каких случаях полис считается недействительным?

— При изменении застрахованным гражданином места жительства, работы, фамилии, имени, отчества, а также при изменении статуса работающего на неработающего и наоборот. В таких случаях полис нужно заменить.

Акцентирую внимание: если истекла дата, указанная в полисе, это не означает, что он стал недействительным. Застрахованному необходимо позвонить в свою компанию и узнать, как можно продлить полис.

— С пятого ноября неработающим предлагают самостоятельно выбрать страховую компанию, заменить полисы, а куда сдавать старый документ?

— Чтобы получить полис, нужно прийти в страховую компанию, которую вы выбрали, написать заявление установленного образца. Старый документ можно не сдавать в прежнюю компанию, а приложить вместе с заявлением. Страховщики сами определят его судьбу.

— Как опытный специалист, на что бы Вы рекомендовали обращать внимание при выборе медицинской страховой организации?

— Прежде отмечу: закон говорит о том, что гражданин имеет право на выбор медицинской страховой организации. К сожалению, до последнего времени эта статья носила декларативный характер. Фактически выбор за гражданина осуществляла администрация края. Но теперь неработающие жители Красноярского края сами определяют своего страховщика.

Когда жители региона узнали об этом, у нас стали спрашивать: что мы получим, если выберем “Надежду”? Поскольку ОМС — государственный вид страхования, все компании гарантируют одинаковые объемы и виды медицинской помощи, предусмотренные в рамках программы госгарантий. Поэтому потребителям при выборе можно ориентироваться на дополнительные услуги, которые предлагают страховщики.

Так, одно из преимуществ нашей компании — разветвленная сеть филиалов и представительств по всему региону. Это очень удобно для клиентов: всегда можно проконсультироваться у специалистов, получить или обменять полис не выезжая за пределы населенного пункта. На территории края открыты 77 подразделений ЗАО МСО “Надежда”, в том числе в крупных городах региона введены сразу несколько дополнительных офисов.

Важное значение при выборе страховщика имеет то, как компания защищает права своих клиентов. В “Надежде” более пяти лет успешно работает центр по защите прав застрахованных. Сюда можно обратиться за консультацией, с просьбой помочь разобраться в спорной ситуации, с жалобой на действия медиков. Причем в нашем центре работают не только врачи-эксперты, но и юристы. Поэтому застрахованные граждане могут получить наряду с медицинской консультацией и правовую оценку спорной ситуации.

В самых сложных случаях мы представляем интересы наших клиентов в суде. Доказать вину лечебного заведения, собрать необходимые документы довольно сложно. Человеку, не имеющему специальных познаний в медицине и юриспунденции, непросто защищать свои права. Часто именно по этой причине пациенты не обращаются в суд. Мы оказываем необходимую правовую поддержку.

И самое главное: компания должна работать в регионе и всегда быть рядом со своими клиентами, чтобы в любой момент прийти на помощь. Безусловным достоинством работы страховой организации является то обстоятельство, что весь руководящий состав ЗАО МСО “Надежда” находится непосредственно в Красноярске. Генеральный директор ЗАО МСО “Надежда” лично рассматривает каждую жалобу застрахованных и принимает окончательное решение с учетом индивидуальных особенностей каждого обращения. В районах рассмотрение жалоб осуществляют также врачи-эксперты и юристы. Решение по итогам рассмотрения принимают непосредственно директора филиалов. Благодаря указанному алгоритму работы, сроки рассмотрения обращений значительно сокращаются, поскольку нет необходимости направлять материалы жалоб в другие территории. Кроме того, подобным образом предотвращается субъективизм и неквалифицированная работа исполнителей, поскольку каждое дело курируется руководящим составом ЗАО МСО “Надежда”.

Еще одним фактором, влияющим на выбор страховой организации, является развитие форм защиты прав застрахованных. ЗАО МСО “Надежда” постоянно совершенствуется в этом направлении.

Так, с 2009 года, помимо традиционного направления по защите прав, посредством деятельности Центра начали функционировать горячая линия ЗАО МСО “Надежда” и страховые представители непосредственно в лечебных учреждениях.

С нового года была открыта и работает горячая линия ЗАО МСО “Надежда”, по которой граждане могут получить консультацию по вопросам получения бесплатной медицинской помощи (тел. 8-800-350-8899). Звонок с любой точки России для застрахованных граждан бесплатный.

С марта 2009 года в Красноярском краевом онкологическом диспансере начал работу страховой представитель, который рассматривает обращения и жалобы любых пациентов, не только застрахованных в ЗАО МСО “Надежда”. Данная форма защиты прав граждан была введена с тем, чтобы пациенты в случае нарушения их прав могли сразу обратиться к страховщику за защитой и оперативным решением спорных вопросов.

Все указанные факторы граждане могут учитывать при реализации своего права на выбор страховой медицинской организации.