Как лечат боль - рассказал Владимир Хиновкер, директор центра лечения боли ФC научно-клинического центра ФМБА России

“Спасибо, мне легче” - Это самая распространённая фраза, которую можно услышать на приёме в центре лечения боли. Сюда обращаются пациенты, которые страдают уже долгое время. Они разного пола, возраста и рода деятельности, но всех их объединяет одно — их жизнь стала невыносимой из-за нестерпимой боли. Кого и как здесь лечат, нам рассказал Владимир Хиновкер, директор центра лечения боли Федерального сибирского научно-клинического центра ФМБА России, врач-анестезиолог-реаниматолог высшей категории, кандидат медицинских наук.

— Владимир Владимирович, главная героиня нашей беседы боль. Расскажите для начала, что это?

— Один мудрец сказал, что, прежде чем идти на охоту, было бы очень хорошо договориться, на кого мы охотимся. Этого мудреца звали Винни-Пух. Поэтому, прежде чем говорить о чём-то, нужно определиться с терминами. Слово “боль” всеобъемлющее и скрывает за собой огромное количество разных синдромов и симптомов. Алгологи — специалисты, которые лечат боль, знают, что боли бывает огромное количество видов, и лечатся они диаметрально противоположно, совершенно разными лекарствами и разными методами. Мы говорим о хронической боли. Её во всём мире лечат в центрах лечения боли. В России они появились относительно недавно, в нашем городе центр лечения боли существует всего несколько лет. К сожалению, в этом вопросе Россия не находится на передовой. Например, во многих странах новые больницы сегодня не получат лицензии, если в них нет центра лечения боли. Так обстоит дело в Америке или в Израиле.

Видов хронической боли тоже много. Мы практически не занимаемся онкологической болью. С ней всё более-менее понятно. Есть, конечно, свои проблемы, они в основном состоят из сложных правил на выписку наркотиков, запретительного законодательства в этой области. Тем не менее при правильном подборе препаратов и их грамотном сочетании можно эффективно помогать онкобольным. Здесь наша работа состоит в консультировании участковых врачей, помощи в подборе терапии.

Но в подавляющем большинстве наши пациенты — это люди с неонкологической хронической болью. Той, которая длится более трёх месяцев и при которой не помогают обычные анальгетики.

— Врачи борются не со следствием, а с причиной заболевания. Боль — это симптом, указывающий на проблемы со здоровьем. Или она может быть самостоятельным диагнозом?

— Острая боль, которая появляется внезапно и является новой для человека, имеет защитную функцию. Такая боль сигнализирует о том, что в организме что-то не так. Обычно она сопровождает острые заболевания: аппендицит, холецистит, инфаркт, перелом костей, травмы и другие катастрофы в организме. С острой болью мы вызываем скорую помощь и едем в больницу. А вот если заболевание прошло, а боль осталась и даже усилилась, то речь уже идёт о том, что боль сама по себе становится заболеванием. И тут требуются другие способы лечения. Пациенты, долгое время страдающие от болей в спине или суставах, могут ходить на приём к терапевту хоть каждый день. Это будет похоже на замкнутый круг: терапевт выпишет какие-то таблетки, направит к неврологу, невролог к нейрохирургу, а нейрохирург посмотрит, что оперировать нечего, и опять передаст пациента терапевту. В цивилизованных странах эта история не может длиться долго, потому что это дорого: дорого время врачей, дорого быть безработным пациенту, дорого оплачивать больничные государству. Пациент направляется в центр лечения боли. В России, увы, это происходит не всегда быстро. Хотя это единственный способ вылечить хроническую боль или сделать её существенно меньше.

— Как лечится хроническая боль?

— Не любая боль легко лечится таблетками. Есть варианты боли, которые эффективнее лечить интервенциями. Это всевозможные инъекции или иные вмешательства на нервные окончания. Например, у пациента болит колено. Ортопед говорит о том, что сустав сильно разрушен, и рекомендует заменить его на искусственный. Типичная ситуация. А если этому пациенту 80 лет и к операции есть противопоказания? В таких случаях можно сделать денервацию сустава: мы умеем выключить те нервы, которые отвечают за боль только в суставе, при этом сохранить подвижность всей конечности.

Боль отступает на несколько лет, пока не вырастает новый нерв. При необходимости процедуру можно повторить. Такая же история с болью в тазобедренном суставе.

А есть заболевания, при которых операция вообще невозможна. Например, протезировать фасеточные суставы нельзя. В этих случаях мы делаем прицельные инъекции, вводя в сустав кортикостероиды. Это помогает надолго, при условии, что укол сделан правильно. Его невозможно поставить в поликлинике, поскольку иголку нужно ввести точно, при помощи навигации. Это делается либо под контролем рентгена, либо под контролем аппарата УЗИ.

— Какая боль самая распространённая?

— Подавляющее число пациентов центров боли всего мира люди с болью в спине — в пояснице, в грудном или шейном отделах позвоночника. С шейным отделом особая история. Если грыжу в пояснице оперируют легко и охотно и это может избавить пациента от боли, то с грыжей в шее всё не так просто. Операция на шее имеет множество рисков и даёт неоднозначные результаты.

Вообще сегодня операций при грыже делают всё меньше. Потому что бывает, что операцию сделали, а боль осталась. Грыжи нет, картина прекрасная, а болит. Нейрохирурги в этой связи сужают показания для операций. Правильная инъекционная терапия в ряде случаев гораздо эффективнее решает эти проблемы.

— Может ли у человека никогда ничего не болеть? Или это миф?

— Большие опросы показывают, что боль в спине хотя бы раз в год испытывают все взрослые люди, сто процентов опрошенных! И это нормально — просто где-то неловко повернулись или какой-то хрящик поджался. Боль сопровождает вас несколько дней, а потом затихает.

До 90 процентов болей в спине проходят самостоятельно за две недели. Если вы при этом пьёте обезболивающие или противовоспалительные препараты, вы не лечите боль, а лишь улучшаете качество жизни, пока боль проходит сама.

— Как себе можно помочь, чтобы спина не болела?

— Огромную роль играет профилактика. Все рекомендации, которые дают специалисты по лечению боли, основаны на принципах доказательной медицины. Одна из главных рекомендаций — не отлёживаться! Если спина болит, нужно сохранять активность. При хронической боли в пояснице показаны занятия скандинавской ходьбой и плаванием. Их эффективность доказана.

Человек должен сохранять посильную физическую активность всегда. Если боль очень сильная, можно прибегнуть к инъекции. Но ровно для того, чтобы снова начать двигаться. Любой сустав нуждается в движении, чтобы в нём вырабатывалась смазка — суставная жидкость. При артрозах, артритах и других воспалениях боль от иммобилизации только усиливается. Это надо знать.

— Существует понятие “болевой порог”. Действительно ли все переносят боль по-разному?

— Это действительно так. Каждый человек индивидуален, и психология имеет в нашей жизни огромное значение. Некоторые виды боли не получается лечить только таблетками или уколами, требуется участие психолога.

Известно, что при хронической боли меняется психика человека. Он становится раздражительным, хуже реагирует на внешние воздействия, плохо спит, а от недосыпания боль становится ещё сильнее. В результате у больного развивается депрессия. Поэтому нередко приходится подключать именно психолога.

На выраженность боли влияют национальные и культурологические особенности и даже тот факт, является ли человек верующим. В разных странах разный порог восприятия. Мы находимся примерно посередине.

— Какая боль самая непереносимая?

— Боль при невралгии тройничного нерва (лицевая боль) по статистике является заболеванием, которое чаще всего приводит к суицидам у непсихиатрических больных. Эта боль настолько выматывающая и настолько сильная, что люди готовы покончить с собой от безысходности и неэффективности таблетированной терапии.

Причин возникновения этой боли множество, не все они устранимы. Например, встречается уникальное анатомическое сочетание внутри черепа, когда артерия находится близко к нерву и её пульсация передаётся на нерв, тем самым постоянно раздражая его. Здесь помогает либо операция по разобщению нерва и артерии, либо денервация — радиочастотная абляция Гассерова узла.

— Бывает ли боль быть приятной?

— Девиантные формы поведения встречаются. Есть люди, которые любят боль и которые сами у себя её вызывают и получают от этого удовольствие. Но они не приходят к нам, мы их не видим. Мазохисты — это не зона нашего интереса.

— Считается, что не всякую боль нужно успокаивать. Например, некоторые врачи противники обезболивания родов. Вы что об этом думаете?

— Я считаю, что обезболивание родов — это хорошая история. Если человек может избавиться от боли, то лучше сделать это. Опыт переживаний сильной боли нельзя отнести к положительному ни в какой ситуации. И вся эта история про Адама, Еву и роды в муках пускай остаётся во временах дохристианской эпохи.

Сегодня в подавляющем большинстве цивилизованных стран роды обезболиваются. Но не во всех, и это опять же к вопросу о культурологических особенностях. Например, в Голландии до 70 процентов женщин рожают дома, без врача и без обезболивания. Это особая страна, с культом физических нагрузок. У них даже есть курс, как правильно вести велосипед беременным и как ехать на велосипеде со схватками.

— Можно ли лечить боль акупунктурой, гипнозом? Действует ли эффект плацебо?

— Немедикаментозные методы лечения хронической боли часто бывают эффективными. Нашим пациентам мы назначаем массаж, иглорефлексотерапию, физиолечение. Это бывает полезно, особенно на стадии восстановления. Кроме того, человек это внушаемое существо. Плацебо эффективно по разным исследованиям в 30—40 процентах случаев. Пустая таблетка, данная пациенту уважаемым доктором с правильным выражением лица, иногда может помочь.

— Устойчивая фраза “душа болит” с Вашей точки зрения выглядит абсурдно?

— Нет, душа действительно может болеть. Все наши переживания могут сказываться на здоровье. В молодом возрасте это просто хандра, а у пожилых людей сильный стресс может привести к смерти. Случается, например, что человек не пережил смерть близкого и умер сам. Конечно, под всем этим кроются медицинские диагнозы, но даже врачи боли в сердце и боли в груди на фоне сильных эмоциональных потрясений называют душевной болью. К её лечению непременно нужно подключать грамотных специалистов. Я за то, чтобы люди не испытывали боль — ни физическую, ни душевную.

{$ block-12 $}