Оборотная сторона праздников (продолжение).

В прошлый раз мы рассказывали о причинах и развитии острого панкреатита. Прежде чем остановиться на лечении этого недуга, уточним особенности хронического панкреатита (ХП). Консультирует нас профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Красноярского медицинского университета, гастроэнтеролог Елена ГРИЩЕНКО.

В ХП может перейти затянувшейся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов. Бессистемное нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, особенно при ожирении, при различных хронических заболеваниях желудка, печени, кишечника могут тоже привести к этому заболеванию.

Хронический панкреатит - это длительное воспаление поджелудочной железы (ПЖ) (более шести месяцев), в результате которого постепенно изменяются анатомические структуры этой железы и развивается её функциональная недостаточность. Отличается ХП от острого тем, что функциональная недостаточность ПЖ продолжает ухудшаться даже после прекращения действия фактора, вызвавшего воспаление.

При злоупотреблении алкоголя развивается кальцинирующий панкреатит, то есть вся ткань ПЖ поражается кальцинатами. Происходит это так : длительное употребление алкоголя приводит к атрофии слизистой двенадцатиперстной кишки, в которой резко снижается выработка гормонов, отвечающих за разжижение сока ПЖ. Он становится вязким и закупоривает мелкие протоки железы пробками из белка и кальция - кальцинатами. Поджелудочный сок скапливается в ткани самой железы. Очередное злоупотребление алкоголем может вызвать рефлюкс (обратный заброс) желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки ПЖ, что приведёт к активации пищеварительных ферментов в самой железе. Начинается постепенное разрушение тканей железы, возникновение мелких очагов некроза, на месте которых образуются рубцы из фиброзной ткани, а в конечном итоге происходит склерозирование и сморщивание всего органа.

Другой частой формой ХП является - обструктивный. Обструкция - это преграда, помеха. Такой преградой в протоковой системе ПЖ на любом уровне может быть камень из желчного пузыря, опухоль, рубцовые изменения протока и просто его спазм. А дальше всё развивается, как при калькулёзном панкреатите.

Но действие активированных ферментов не ограничивается только тканью самой железы. Какая-то часть их попадает в кровь и разносится по всему организму, разрушая многие органы (почки, легкие, ЦНС).

Заболевание очень разнообразно в своих проявлениях. Связано это с тем, что очень часто воспалительный процесс затрагивает не только саму ПЖ, но и соседние с ней органы и крупные сосуды. Но основным проявлением ХП будут боли: постоянные, ноющие, усиливающиеся при еде, отличаются редким упорством и изнуряют больного. Локализуются они в верхней половине живота: в области желудка и в подреберьях, отдаются в спину, в лопатку, в поясницу. Периодически возникают боли очень сильные, опоясывающими, нередко сопровождаются рвотой, не приносящей облегчение. Такие приступы расцениваются как обострение хронического процесса.

Второй по частоте признак ХП - нарушение всасывания, который развивается из-за недостатка ферментов, расщепляющих жиры, белки и углеводы. Эти нарушения развиваются постепенно. Когда уровень всех ферментов снижается на десяти процентов, возникает стеаторея - нарушение расщепления и всасывания жиров. Нерасщеплённые жиры попадают в тонкий кишечник, вызывают усиленную перистальтику, метеоризм, отрыжку, зловонный жидкий стул. У больных с тяжёлой стеатореей развивается витаминная недостаточность, поскольку нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, Д и К). Появляется бледность и сухость кожи, ломкость ногтей, склонность к подкожным кровоизлияниям, боли в костях, снижение остроты зрения. В дальнейшем к стеаторее присоединяется нарушение расщепления и всасывания белков и углеводов, что приводит к снижению массы тела. У трети больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет в явной форме или в виде снижения толерантности к глюкозе. Расстройства углеводного обмена развиваются при поражении клеток Лангерганса - эндокринной части ПЖ.

В течение ХП выделяют следующие этапы. Начальный - длится 1-5 лет, основным проявлением является боль. Развёрнутый - длится 5-10 лет, к боли присоединяются признаки нарушения всасывания пищи и расстройства углеводного обмена. И, наконец, стихание процесса, или развитие осложнений, возникает через 7-15 лет от начала болезни.

Наиболее частые осложнения: желтухи, истинные и ложные кисты ПЖ, гнойные абсцессы самой железы и органов, окружающих её, перитониты, кровотечения из пищевода, желудка или кишечника из-за язв, развитие аденокарциномы - злокачественной опухоли. Все осложнения очень тяжёлые и страшные своей непредсказуемостью: 15-20 процентов больных погибают от них. Именно поэтому так важна диагностика этого заболевания на ранних этапах развития.

Диагноз ХП можно заподозрить при постоянных ноющих болях в животе, особенно если пациент злоупотребляет алкоголем. Подтвердить диагноз не всегда просто. Для этого, как правило, нужны дополнительные методы исследования. Структурные изменения в самой ПЖ исследуются ультразвуковыми, рентгенологическими, эндоскопическими методами, а подтвердить функциональные нарушения, то есть каких ферментов недостаточно и насколько - помогают лабораторные исследования крови, мочи и кала. Методы диагностики хронического панкреатита достаточно специфичны, интерпретировать результаты, сложить из мозаики целое, может лишь специалист - врач -гастроэнтеролог.

Основной задачей лечения острого панкреатита или ХП во время обострения процесса является снижение внешнесекреторной функции ПЖ, поскольку все признаки заболевания и его осложнения связаны с повреждающим действием собственных ферментов. Когда фабрику ремонтируют - останавливают производство. Если представить ПЖ фабрикой ферментов, станет понятно, что для излечения от обострения воспаления надо по возможности снизить выработку ферментов в самой железе и инактивировать ферменты, которые уже попали в кровь. И при этом восстановить нормальное пищеварение, то есть провести заместительную терапию - заменить недостающие ферменты, вырабатываемые ПЖ, лекарственными. Прежде чем приступить к медикаментозному лечению воспаления, по возможности исключают фактор, его вызвавший: алкоголь, обильную жирную и острую пищу и другие. Назначение всех необходимых лекарственных веществ индивидуален и зависит от результатов обследования. Помимо лекарственных препаратов необходима строгая диета.

В первые 2-3 дня при обострении ХП назначают голод. Разрешена только слабощелочная минеральная вода без газа типа «Боржоми». По мере стихания болей постепенно начинают давать очень небольшими порциями легкоусвояемую пищу - сначала овсянку на воде, затем яичный белок, нежирную рыбу, телятину, курицу - вареные. Постепенно ассортимент продуктов расширяется, но надолго (а лучше навсегда!) исключается любой алкоголь, не только водка, но все алкоголесодержащие напитки. Обращаем на это особое внимание, поскольку есть пациенты, которые алкоголем пытаются уменьшить боль, чем резко ухудшают течение ХП.

Вне обострения лечение ХП должно продолжаться, иначе оно принимает тяжёлое осложненное течение, когда без операции не обойтись.

Когда обострение быстро поддалось проводимому лечению, в период ремиссии достаточно соблюдать следующие правила :

- ограничить физическую нагрузку, исключить поездки в тряском транспорте;

- ограничить приём животных жиров, особенно после термической обработки, поваренную соль, исключить из пищи свежий тёплый хлеб, помидоры, холодные шипучие напитки;

- постоянно пользоваться щелочной минеральной водой в тёплом виде, без газа;

- по возможности периодически лечиться на гастроэнтерологических курортах.

При более тяжёлом течении, когда обострение с трудом поддается лечению, необходимо длительная заместительная терапия ферментами. Их подбор и дозировка - прерогатива гастроэнтеролога, у которого должны состоять на диспансерном учёте такие больные. Именно длительная заместительная терапия - единственный путь профилактики для тяжёлых форм ХП. Только лекарственные ферменты не дадут прогессировать дегенеративным изменениям в тканях ПЖ, снизят болевой синдром и нормализуют пищеварение.