«Язва» - не имя нарицательное

Где живёт Хеликобактер пилори

Язвенная болезнь- самая распространённая патология среди болезней желудочно-кишечного тракта. Ею страдают от пяти до десяти процентов взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет. Рассказывает профессор кафедры терапии Факультета усовершенствования врачей, гастроэнтеролог Елена Георгиевна ГРИЩЕНКО.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хрони­ческое рецидивирующее циклическое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, вызванное локальным дефектом слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки - язвы. Отличие язвы от эрозии слизистой в том, что она проникает за мышечную пластинку слизистой оболочки.

Практически сто процентов язв двенадцатиперстной кишки и 80 процентов язвенных поражений желудка, а также 90 процентов хронического гастрита и 80 процентов аденокарциномы желудка связаны с инфицированием микроорганизмом Хеликобактер пилори (H.p), спиралевидной бактерией, живущей в кислом содержимом желудка и в его слизистой оболочке. Бактерии открыли доктора Барри Маршал и Робин Уоррен, за что в 2005 году они были удостоены Нобелевской премии в области медицинских наук. Н.р. наиболее частая хроническая инфекция, носителем которой является каждый второй человек. Инфицирование происходит в детстве и без лечения становится пожизненным.

Однако лишь 20 процентов инфицированных носителей Н.р. заболевают клинически выраженной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки либо гастритом с повышенной кислотностью. Причины того, что заболевает меньшая часть инфицированных этим микроорганизмом, неясны - по-видимому, имеет значение состояние общего и местного иммунитета.

Второй по частоте причиной развития язв желудка является приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), на долю которых приходится около 20 процентов всех язв. Особенностью поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных приёмом НПВП, является их малосимптомное течение, объясняемое анальгезирующим эффектом этих препаратов, которое нередко заканчивается тяжёлыми осложнениями - либо кровотечениями, либо внезапными прободениями язвы.

Одним из важных условий развития язвенной болезни является наследственность. Наследственное отягощение встречается в среднем у 50 процентов больных, причём от наследственности зависит и возраст, в котором проявится недуг.

Нормальное функционирование слизистой оболочки желудка протекает в условиях воздействия на слизистую двух групп факторов - защитных и агрессивных. К факторам первой группы относят слизь, вырабатываемую слизистой оболочкой желудка, к факторам второй группы - желудочный сок, содержащий соляную кислоту и пепсин - фермент, осуществляющий переваривание белковых соединений, и инфекционный фактор - микроб Хеликобактер пилори. Возникновение язвенного дефекта происходит, когда разрушительное действие на слизистую желудка агрессивных факторов начинает преобладать над действием защитных факторов.

Спровоцировать активность агрессивных факторов могут регулярное переутомление, недосыпание и стрессы, заболевания поджелудочной железы, нарушения трофики желудка, его воспаление и др. Кроме этого, факторами риска являются пожилой возраст, нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, большие перерывы между приёмами пищи и тому подобное; а также наличие вредных привычек: курение, злоупотребление алкоголем.

Слизь не всегда в состоянии защитить от бактерий, которые проникают через слой слизи к эпителиальным клеткам и прикрепляются к ним. Излюбленной локализацией микроба является антральный отдел желудка, где в основном вырабатывается желудочный сок. Своей жизнедеятельностью бактерии нейтрализуют кислую среду желудка, здоровые клетки слизистой пытаются восстановить кислую среду за счёт повышенного кислотообразования. Эвакуация кислого содержимого желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки вызывает «кислотный удар» по слизистой оболочки, где чаще всего и образуются изъязвления. А уже следом начинается разрушение эпителия желудка и образование его язв. При язвенной болезни наблюдаются различные обменные нарушения, прежде всего обмен белков, что усугубляет ситуацию при заживлении дефекта слизистой. В отличие от эрозии - поверхностного дефекта слизистой - язва заживает с образованием рубца.

На проявления язвенной болезни оказывает влияние локализация язвенного дефекта, уровень желудочного кислотообразования, пол, возраст больного, индивидуальная чувствительность его к боли. Чрезвычайно типичным для язвенной болезни является периодичность, сезонность обострений, которые возникают преимущественно весной или осенью.

Основными признаками язвенной болезни являются ритмичные боли в эпигастрии, чётко связанные с приёмом пищи; рвота, приносящая облегчение; кровотечения.

При локализации язвы в желудке боли, как правило, возникают после еды, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, напротив, возникают так называемые «голодные боли», часто по ночам, а принятие пищи приносит уменьшение боли. Ритмичность болевых ощущений определяется в основном характером секреции соляной кислоты, связыванием её компонентами пищи и времени эвакуации желудочного содержимого. От локализации язвенного дефекта также зависит интенсивность болей и их иррадиация. Так, при язвах тела желудка боль чаще бывает незначительная, отдаёт в спину, под лопатку, за грудину, а при язве нижнего отдела желудка или язве двенадцатиперстной кишки резкие боли, отдающиеся в правое подреберье, часто сопровождающиеся упорной рвотой.

Рвота приносит облегчение, иногда больные сами вызывают её для улучшения самочувствия. Кислая отрыжка или изжога, обложенность языка серовато-белым налётом, снижение массы тела часто сопровождают этот недуг.

При язвенной болезни всегда бывают кровотечения, другое дело, что это микрокровотечения, которые обнаружить нелегко, и прекращаться они могут самостоятельно. Явные, обильные кровотечения относят к осложнениям язвенной болезни.

Примерно у четверти больных, особенно у молодых, язва может протекать атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание, например хронический холецистит, остеохондроз грудного либо поясничного отделов позвоночника и даже ИБС. Так что поставить диагноз язвенной болезни иногда бывает затруднительно.

1. Наиболее частым осложнением язвенной болезни является кровотечение. При обильном кровотечении появляется рвота цвета «кофейной гущи» и мелена - черный, дёгтеобразный стул. Эти симптомы возникают нередко лишь через несколько часов или даже несколько дней после фактического начала кровотечения. Боль в животе, если она и бывает при кровотечениях, быстро проходит, поэтому первыми признаками кровотечения могут оказаться симптомы малокровия после острых кровопотерь: слабость, головокружение, бледность кожных покровов, обморок и коллапс. В таких случаях необходимо срочно вызывать скорую помощь, которая отвезёт больного в больницу.

1. Перфорация (прободение) язвы может развиться после употребления алкоголя, переполненного желудка, чрезмерного физического напряжения. Язва проникает через все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, и желудочное содержимое свободно изливается в брюшную полость. На перфорацию указывают резкие кинжальные боли, бледность кожных покровов, падение давления, вплоть до коллапса. Быстро развивается тяжёлое общее состояние, сопровождающееся болью во всём животе. При этом мышцы живота доскообразно напряжены. Часто возникает рвота. Надо немедленно вызывать скорую помощь.

2. Пенетрация язвы возникает, когда в результате длительного воспаления происходит сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими тканями и язва проникает либо с поджелудочную железу, либо в сальник. Тогда больного беспокоят резкие, часто ночные, боли в верхней части живота, отдающие в спину, не прекращающиеся при самой интенсивной терапии.

3. Стеноз (сужение) привратника возникает при рубцевании хронических рецидивирующих язв, расположенных в нижнем отделе желудка. Из-за стеноза начинаются затруднения с прохождением пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Вначале непроходимость частичная, желудок, благодаря гипертрофии мышечного слоя и повышению тонуса, ещё обеспечивает эвакуацию пищи. Больной испытывает чувство тяжести в подреберье, у него отмечается отрыжка и изредка рвота. По мере нарастания непроходимости ухудшается продвижение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, и желудок уже не может компенсировать сужение привратника усилением моторики. Пища надолго задерживается в желудке, в клинической картине на первый план выступает рвота. В рвотных массах содержатся остатки съеденной пищи. При резко выраженном стенозе лечение хирургическое.

4. Перерождение язвы желудка в рак называется малигнизацией. При многолетней язве подозрения на малигнизацию возникают при изменении характера болей: они становятся более слабыми, но постоянными, утрачивают связь с приёмом пищи. Пациент жалуется на снижение аппетита и потерю в весе. Подозрения вызывают язвы желудка, обнаруженные впервые у пациента старше 50 лет. Чем раньше начнётся обследование и лечение у врача, тем лучше результат и прогноз.

Заподозрить наличие язвы следует при периодических болях в эпигастральной области, связанных с приёмом пищи: или боль возникает через определённое время после еды, или до еды - «голодные», чаще ночные, боли, уменьшающиеся после приёма пищи. Особенно, если такие боли сопровождаются тошнотой и рвотой.

Диагностика язвенной болезни включает: обнаружение язвенного дефекта в слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, выявление микроба - хеликобактер пилори (Н.p.), исследование секреторной функции желудка.

Обнаружить язвенный дефект можно рентгенологическим или эндоскопическим методом. Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому. ФЭГДС - фиброэзогастродуоденоскопия - является наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Она визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, оценить состояние дна и краёв язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. При проведении эндоскопического исследования имеется возможность произвести прицельную биопсию - отщипывание кусочка ткани из краёв или дна язвенного дефекта посредством специального инструментария. Полученный таким образом биоптат (кусочек ткани) направляется на гистологическое исследование, которое позволяет выявить возможную раковую природу обнаруженного язвенного дефекта. ФЭГДС используют также для контроля заживления язвы после проведённого лечения.

И для обнаружения микроба хеликобактер пилори фиброэзогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом. При проведении ФЭГДС проводят забор биоптатов слизистой оболочки желудка, в которых различными методами - морфологическим гистологическим, биохимическим, иммуноферментным и другими - стараются обнаружить микроб. Именно поэтому данный метод считают золотым стандартом диагностики язвенной болезни. Процедура не из приятных, для многих больных очень страшная. Но стоит побороть свой страх, тем более, что проводится она в настоящее время с помощью тоненьких зондов, глотку обязательно смазывают лидокаином во избежание глоточного рефлекса, проводят исследования высококвалифицированные специалисты.

Если по каким-то причинам ФЭГДС сделать невозможно, используют серологические методики: в сыворотке крови обнаруживают антитела к Н.р. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет различить факт инфицирования когда-то от наличия микроба Н. p. в настоящий момент. Используют и дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе углекислого газа, который образуется под действием уреазы бактерии Н.р. в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Его чаще используют для диагностики результатов лечения. ПЦР-диагностика позволяет исследовать как биоптат, так и фекалии больного на наличие Н.р. Обнаружение бактерии одним из описанных методов обосновывает начало антибактериальной терапии.

Для исследования секреторной функции желудка используют фракционное желудочное зондирование и внутрижелудочковую рН-метрию. Данное исследование имеет важное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.

Для исключения сопутствующей патологии обязательно проводят УЗИ органов брюшной полости. С целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения, исследуют общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови.

Больные язвенной болезнью должны лечиться в стационаре:

• при резко выраженном обострении: сильный болевой синдром, рвота;

• при обнаружении изъязвлений в желудке, требующих исключения злокачественного образования;

• при осложненной язвенной болезни: наличием кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта; стеноза привратника желудка.

Осложнения язвенной болезни часто являются смертельно опасными и требуют немедленного хирургического лечения. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

Лекарственную терапию больному назначит врач с учётом состояния больного на данный момент, его возраста, длительности заболевания, частоты обострений, сопутствующих заболеваний. Современная терапия язвенной болезни зависит от того, выявлена у больного бактерия (Н.р.-ассоциированная форма) или нет (Н.р.-негативная форма).

В первом случае рациональным является проведение эрадикационного (уничтожающего бактерии) лечения, которое при условии успешности может привести к излечению заболевания. Курс антибиотиков обычно длится 7-14 дней, с обязательным контролем эффекта лечения с помощью различных методов, чаще дыхательного теста.

При обнаружении Н.р.-негативной язвенной болезни основным методом терапии является назначение ингибиторов протонной помпы - ИПП. Это препараты, снижающие кислотообразование в желудке. Их применяют также при изматывающей изжоге и как защиту слизистой при необходимости приёма НПВП. Только надо учитывать, что подавление секреции соляной кислоты приводит к снижению кислотности желудочного сока. Дозы ИПП подбираются индивидуально, потому что неадекватное количество препарата в одном случае приведёт к неэффективности терапии и длительному существованию язвы, в другом (при передозировке) - к глубокому и длительному подавлению секреторной функции желудка.

Больному необходимо соблюдать охранительный режим с огра­ничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя.

Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим, то есть пища не должна быть грубой, слишком горячей или слишком холодной. Исключить блюда, вызывающие или усиливающие клинические проявления заболевания, например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты, газированные напитки. С появлением ИПП ограничения в диете больных язвенной болезнью несколько смягчились.

При прохождении курса лечения необходимо исключить приём нестероидных противовоспалительных средств, в том числе анальгетиков в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечнорастворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния. Обязательно поставить в известность врача о необходимости применения вами таких лекарственных средств, чтобы у него была возможность заменить НПВС на другое средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ.

Лучше жить без язвы. Поэтому относитесь с осторожностью к пище; бессистемное питание, злоупотребление полуфабрикатами и концентратами приводит к язвенной болезни. Ешьте регулярно и разнообразно. Ограничьте потребление кофе и крепкого чая, исключите табак и алкоголь. Старайтесь избегать стрессов и нервного перенапряжения - стрессовые язвы никуда не делись. Побольше движений, дыхательной гимнастики и здоровый сон.

Язва желудка это достаточно серьёзное заболевание, которое может закончиться прободением и смертью больного, поэтому ни в коем случае не рекомендую вам заниматься самолечением. Обязательно пройдите диагностику, обратитесь к врачу. И только затем можно в зависимости от всех лабораторных и иных данных назначать курс терапии.