Обычно, говоря о вывихе какого-либо сустава, имеют в виду последствия травмы. Но бывают вывихи врождённые, не имеющие к травмам отношение. И страдают от них маленькие дети. Об этом мы беседуем с доцентом кафедры педиатрии Красноярского медицинского университета Натальей ГРИШКЕВИЧ.

Врождённый вывих бедра является одним из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей, этой врождённой патологией страдает один из семи тысяч новорождённых. Заболевание поражает девочек примерно в шесть раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается полтора-два раза чаще двустороннего. Не диагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребёнка при первых попытка самостоятельной ходьбы. Отсутствие своевременного лечения врождённого вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидности больного.

Вывих — это стойкое полное смещение суставных поверхностей костей сустава за пределы их нормальной подвижности. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом.

Врождённый вывих бедра — это патологические изменения структур тазобедренного сустава во время внутриутробного развития плода, которые могут привести к недоразвитию и неправильному функционированию сустава после рождения малыша. Современное название этой патологии — дисплазия тазобедренного сустава.

Под дисплазией в широком смысле подразумевают врождённую неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра. Дисплазия в узком смысле, или предвывих, характеризуется нарушением развития тазобедренного сустава без смещения сочленяющих элементов сустава.

До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжёлую форму дисплазии, приводящую к врождённому вывиху бедра: три-четыре случая на тысячу рождённых. В те годы “лёгкие формы” дисплазии не выявляли и не лечили. С 70-х годов применяют термин “дисплазия тазобедренного сустава”, понимая под этим не только вывих, но и предвывих и подвывих тазобедренного сустава. Цифры заболеваемости увеличились десятикратно. Следует отметить, что опасение пропустить тяжёлую ортопедическую патологию является причиной гипердиагностики этого недуга.

Тазобедренный сустав представляет собой подвижное соединение головки бедренной кости с вертлужной впадиной, образованной костями таза. Тазобедренный сустав — один из наиболее подвижных суставов человека. Он относится к шарообразным суставам, поскольку головка бедренной кости, как шар, вращается в вогнутой вертлужной впадине.

Тазобедренный сустав соединяет крупнейшие кости человеческого организма и выдерживает большую нагрузку, поэтому он имеет прочную капсулу, дополнительно укреплённую четырьмя мощными связками. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, делающий впадину ещё более глубокой, так, что вместе с ободком глубина её превосходит половину шара. Головка бедренной кости удерживается в суставной впадине за счёт напряжения суставной капсулы и круглой связки тазобедренного сустава. Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется “лимбус” — вертлужная губа.

Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с “взрослым суставом”. Связки сустава избыточно эластичные, что способствует неустойчивости сочленения костей сустава. Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры влияет на рост и форму и головки бедра, и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

В случае дисплазии тазобедренного сустава нарушается развитие всех его элементов. Вертлужная впадина уплощается, приостанавливается процесс окостенения головки, увеличиваются или, наоборот, уменьшаются её размеры, что в конечном счёте приводит к несоответствию суставных поверхностей сочленения. Деформируется бедренная кость, что в первую очередь проявляется в укорочении шейки бедренной кости и нарушении её направления.

Дисплазия может проявляться в самых разных формах и сочетаниях, но в любом случае приводит к нарушению геометрии сустава. Выделяют три основные формы дисплазий, в зависимости от того, какой отдел сустава недоразвит.

1. При дисплазии вертлужной впадины она уплощена и скошена настолько, что головка бедренной кости не может в ней удержаться.

2. При дисплазии проксимального отдела бедренной кости меняется угол наклона шейки бедренной кости к ёё телу. Это приводит к неправильному распределении нагрузки на разные отделы сустава, головка бедренной кости смещается в вертикальной плоскости.

3. При ротационных дисплазиях головка бедренной кости смещается в горизонтальной плоскости. Это происходит из-за нарушения межсуставной геометрии: углы между осями движения суставов изменили свои параметры. И головка бедренной кости так изворачивается в вертлужной впадине, что ребёнок сможет ходить только косолапой походкой.

При лёгких формах дисплазии, когда изменения в структуре сустава незначительны, при определённых движениях головка бедра может частично выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется “подвывих”. При тяжёлой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины. Такое состояние называется “вывих бедра”: головка бедренной кости располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.

Первые теории причин возникновения врожденного вывиха бедра восходят к эпохе Гиппократа, однако далеко не все они выдержали испытание временем. Сегодня научно-обоснованными являются четыре группы причин.

I. Дисплазия тазобедренного сустава у новорождённых — это результат нарушения закладки тканей, из которых впоследствии развивается сустав. Вследствие ухудшившейся экологической ситуации доля этой причины выросла в десять раз. Такие дисплазии, как правило, очень плохо поддаются лечению.

II. Около 25 процентов случаев имеют генетически обоснованный характер. Передача патологического гена происходит по материнской линии.

III. Дисплазия тазобедренного сустава очень часто развивается при врождённом недоразвитии спинного мозга и позвоночника. Специалисты утверждают, что такого рода патологии диагностируются так же часто, как и генетически обоснованные. Они часто сочетаются с другими пороками развития опорно-двигательного аппарата, например с кривошеей или с косолапостью.

IV. Гормональная теория. Женский гормон прогестерон, в избытке продуцирующийся в последние недели беременности, приводит к ослаблению связочного аппарата суставов. Теория косвенно подтверждается тем, что в первые недели жизни, когда влияние прогестерона исчезает, при отсутствие тугого пеленания часто происходит самовправление вывиха и стабилизация соединения.

Кроме того, выделяют факторы, сами по себе не вызывающие заболевание, но способствующие его развитию:

1. Ограничение подвижности тазобедренного сустава плода во время внутриутробного развития. Подвижность плода в последние месяцы беременности ограничивают в большей степени, чем в норме, повышенный тонус матки, тазовое предлежание плода, крупный плод или маловодие.

2. Недостаток в питании витаминов группы В и Е, фосфора, йода, кальция и железа. С действием этого фактора связана сезонность заболевания: в зимний период рождается больше детей с данной патологией.

В тему

Дисплазия тазобедренных суставов распространена во всех странах. Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости в тех странах, где существует традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, новорождённых не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине, при этом ноги ребёнка находятся в состоянии сгибания и отведения, и там это заболевание встречается крайне редко. Более того, обнаружены случаи самовправления вывихов. Например, в Японии в рамках национального проекта в 1975 году была изменена национальная традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенцев. Результат: снижение развития врождённого вывиха бедра в десять раз.

Справка

Геометрия сустава — это определённое расположение костей или их частей относительно друг друга. Например, в тазобедренном суставе угол, образованный шейкой бедренной кости и её телом, имеет свои размеры, зависимые от возраста ребёнка. При нормальной геометрии сустава нагрузка на его структуры распределяется равномерно, что позволяет суставу нормально развиваться и нормально функционировать.

Существуют и определённые межсуставные геометрические взаимоотношения. Например, у каждого сустава есть своя ось движения. В нижних конечностях в норме ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава.

***

Дисплазия тазобедренного сустава — довольно сложная патология. И, к сожалению, страдают от врождённых вывихов маленькие дети. О диагностике и лечении этой патологии рассказывает доцент кафедры педиатрии Красноярского медицинского университета Наталья Гришкевич.

Такие факторы, как наличие дисплазии суставов у родителей, тазовое предлежание, крупный плод, гестоз при данной беременности, в особенности у девочек, всегда настораживают врачей в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск развития дисплазии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей относят к группе риска по врождённому вывиху бедра.

Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач-ортопед при осмотре новорождённых в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорождённым из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза. Диагноз “дисплазия тазобедренного сустава” ставят прежде всего на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики с трёхмесячного возраста.

Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют на основании клинических тестов.

Можно выделить четыре группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни.

1. Асимметрия кожных складок наблюдается у половины больных детей, но достоверно она только в сочетании с другими признаками. Ребёнка укладывают сначала на спинку, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных складок. В норме все складки симметричны. При одностороннем врождённом вывихе бедра складки располагаются на разных уровнях, на стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше.

2. Надёжным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра на поражённой стороне. Ребёнка укладывают на спинку, его ножки сгибают и прижимают к животу. Тест считается положительным, если колено на больной стороне располагается ниже.

3. Золотым стандартом ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава является симптом Маркса-Ортолани. Этот простой и информативный тест с успехом применяется для диагностики нестабильности и врождённого вывиха тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Конечно же, требуется определённый практический навык выполнения этого теста, а главное — правильное трактование его результатов сопоставлением его с другими признаками и результатами исследований. Этот симптом теряет своё значение с возрастом больного ребёнка, у детей старше двух-трёх недель он выявляется только в четверти случаев.

4. Если при выявлении врождённого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. Ребёнка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилий разводят в стороны. У здорового новорождённого можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80—90 градусов каждую, уложить разведённые бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60 градусов, то у новорождённого, по-видимому, врождённый вывих бедра.

Из других признаков стоит отметить вывернутую наружу стопу ребёнка на стороне вывиха, когда он спит; и нарушение походки у ребятишек старше года — “утиная походка” или хромота.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом. Показанием к применению этого метода является факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до трёх месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до шестимесячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для малютки. С шести месяцев подтверждают диагноз рентгенографическими методами исследования.

Диагноз “дисплазия тазобедренного сустава” всегда предполагает вероятность развития вывиха бедра и необходимость безотлагательного лечения.

Если патологию не лечить в раннем возрасте, то при врождённом вывихе бедра боли и хромота появляются сразу после начала ходьбы. При не вылеченном подвывихе боли в суставе и хромота появляются в возрасте трёх — пяти лет, а в 25—30 лет результатом не леченной дисплазии тазобедренного сустава станет ранний диспластический коксартроз — тяж ёлое заболевание сустава, приводящее к инвалидности. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врождённый вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребёнка врачу-ортопеду.

Лечение врождённого вывиха бедра может быть консервативным или хирургическим. Если диагноз ставится правильно и вовремя, то достаточно консервативных методов, однако если диагноз поставлен поздно, то без операции уже не обойтись.

Основными принципами лечения являются:

— раннее начало;

— применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания;

— активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.

Самым идеальным сроком для начала лечения считают первую неделю жизни ребёнка, когда изменения костей минимальны. Своевременным считают, если лечение начато до трёх месяцев. Во всех остальных случаях начало лечения считается запоздалым, но при определённых условиях консервативное лечение может быть эффективным до одного года.

Необходимо создать такие условия, чтобы тазобедренный сустав стал развиваться правильно, физиологично. Для этого добиваются правильного сопоставления головки бедренной кости и вертлужной впадины, и при этом сустав должен сохранять определённый объём движений.

Удерживать правильное соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины возможно, когда ножки новорожденного согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Для этого подбирается специальные ортопедические средства.

Детям первых двух-трёх месяцев при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха сразу начинают применять лечебно-профилактические меры.

1. Разведение ножек с помощью мягких прокладок: широкое пеленание, подушка Фрейка и др.

Широкое пеленание. Не следует путать его со свободным пеленанием, когда внутри пеленки просто оставляется достаточно места для свободного движения ножек и ручек малыша. Широкое пеленание — это пеленание нижней части тела ребенка, при котором ножки фиксируются в широко разведённом состоянии. Этот метод сводится к прокладыванию пеленки или специальной подушки между ножек ребёнка для обеспечения физиологически правильного их положения: при таком пеленании ножки согнуты в коленях и разведены на 60—80 градусов, что соответствует естественной позе раздетого, не спеленутого ребёнка.

Трусики для широкого пеленания. Пожалуй, самый удобный и бесхлопотный метод широкого пеленания — при помощи специальных трусиков (штанишек), напоминающих обычный подгузник. Они значительно упрощают процедуру пеленания, а стоят недорого.

Подушка Фрейка — приспособление, представляющее собой жёсткую повязку, которую прокладывают между ножек ребёнка и фиксируют лямками на плечах и поясе. Разные интернет-ресурсы наперебой предлагают родителям выкройки такой подушки для самостоятельного изготовления. Однако с этим приспособлением нужно быть предельно осторожными: его можно использовать только по назначению врача и только при лёгкой степени дисплазии суставов. Врач определит допустимое время ношения подушки, обучит технике её одевания. Кроме того, подбирать подушку Фрейка нужно строго по размеру. При несоблюдении врачебных рекомендаций по её ношению возможны серьёзные осложнения — дистрофические процессы в головке бедра.

2. Гимнастика с применением отводяще-круговых движений в тазобедренном суставе. Это лёгкие движения в виде сгибаний и разгибаний, вращательных движений и разведения бёдер. Подобные упражнения проводят от восьми до десяти раз за сутки, по десять-двадцать раз за занятие. Они призваны устранить контрактуры мышц бедра.

3. Лёгкий массаж ягодиц, задней поверхности бёдер и спины.

Для справки

Симптом соскальзывания описан советским ортопедом В. О. Марксом в 1934 году и независимо от него итальянским педиатром Марино Ортолани в 1936 году как симптом “щелчка”. Василий Оскарович Маркс так описывает предложенный им симптом соскальзывания:

“Ребенка укладывают на спину, причём его лицо обращено к врачу. Врач сгибает обе ножки ребёнка в тазобедренных и коленных суставах. Затем медленно, избегая форсированных движений, отводит бёдра ребёнка равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребёнок утрачивает способность сопротивляться. В норме — оба бедра будут почти касаться наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе — головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком. Если бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определённой степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром”.

О дальнейшей тактике ведения таких больных — в продолжении.