Новости
Перелом шейки бедра. Симптом прилипшей пятки
Перелом шейки бедра — травма, при которой происходит нарушение целостности бедренной кости в области шейки — самой тонкой части, соединяющей тело кости с её головкой.
Переломы шейки бедренной кости различают:
— по расположению линии перелома относительно головки бедренной кости;
— по углу линии перелома к оси бедренной кости;
— по степени смещения костных отломков относительно друг друга.
Если обобщить, то чем более вертикально расположена линия перелома шейки бедренной кости, чем ближе перелом к головке бедренной кости, и чем больше разошлись отломки, тем выше шанс того, что перелом не срастётся.
Перелом шейки бедра составляет шесть процентов от всех видов переломов. Он может возникать и у молодых, и у пожилых людей. Но статистика показывает, что 90 процентов случаев приходится на людей старше 65 лет. И наиболее распространена среди женщин в менопаузе. Почему?
У пожилых людей перелом чаще является патологическим, то есть возникающим на фоне заболевания, остеопороза, при котором из-за нарушения кальциево-фосфорного обмена снижается плотность и нарушается структура костной ткани. Кости теряют прочность, становятся очень хрупкими. У женщин фосфорно-кальциевый обмен регулируют половые гормоны. В менопаузе они снижаются — минеральный обмен нарушается — развивается остеопороз. Заболевание развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени.
У молодых людей кости имеют нормальную прочность и структуру, для возникновения перелома нужно сильное, высокоэнергетическое травматическое воздействие:
— дорожно-транспортные происшествия;
— производственные травмы;
— падения с большой высоты;
— боевые ранения в местах военных конфликтов.
Такой перелом можно заподозрить по типичному механизму травмы. Пожилые пациенты, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава. У молодых пациентов переломы случаются при более тяжёлых травмах, например, при падении с высоты.
В состоянии покоя при переломах шейки бедренной кости боль носит нерезкий характер. Но при попытке движения ногой резко усиливается в области тазобедренного сустава. Пациент не может встать, тем более идти. Когда он лежит, нога может быть укорочена за счёт смещения отломков кости, может быть вывернута наружу. При этом больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Кроме того, при переломе шейки бедра в подавляющем большинстве случаев пациент не может самостоятельно оторвать пятку от поверхности кровати. Этот признак получил своё название — “симптом прилипшей пятки”. Даже незначительное поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе и в паху.
Точный диагноз перелома шейки бедренной кости можно поставить по данным рентгенограмм. В некоторых случаях для уточнения характера смещения отломков может понадобиться компьютерная томография.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. При переломе шейки бедренной кости повреждается не только кость, но и разрываются сосуды, питающие сустав. В результате костные отломки — головка и часть шейки бедренной кости — лишаются кровоснабжения, могут рассосаться, постепенно исчезнуть. Или просто не прирасти друг к другу — такое состояние называется ложным суставом. Особенно высок риск несращения после перелома у пожилых людей, у которых сосуд, проходящий внутри связки головки, закрыт.
2. Длительный постельный режим у пожилых пациентов с переломами шейки бедра приводит к катастрофическому ухудшению здоровья и в подавляющем большинстве случаев заканчивается смертью в течение нескольких месяцев от осложнений, обусловленных вынужденным длительным постельным режимом: обостряются сопутствующие заболевания, усугубляется сердечная недостаточность, на фоне сниженной вентиляции лёгких возникают “застойные” пневмонии. Часто возникают пролежни, которые обычно располагаются в области крестца и ягодиц. Развитие пролежня — участка омертвения тканей — связано с нарушением кровообращения в них из-за длительного давления на кожу и глубжележащие ткани.
3. Грозным осложнением перелома шейки бедра является и развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, также обусловленное длительной неподвижностью пациента. Опасность тромбоза в том, что образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в лёгкие, вызывая тромбоэмболию лёгочных артерий, смертельно опасное осложнение.
Наиболее действенным методом предотвращения или уменьшения вероятности всех этих осложнений является наискорейшая активизация пациента с переломом шейки бедра — человека нужно ставить на ноги!
Переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными, то есть отломки омывает синовиальная жидкость, в норме имеющаяся в суставах и содержащая вещества, препятствующие прорастанию сосудов и затрудняющие заживление перелома. Только точное сопоставление отломков костей — репозиция перелома — и надежная жёсткая фиксация их позволит костям срастись и суставу восстановить свою функцию.
Подходы к лечению переломов шейки бедра изменялись вместе с развитием травматологии и оперативной ортопедии. Раньше лечили только консервативно. В арсенале хирурга были иммобилизация, то есть обездвиживание сустава с помощью различных повязок, и скелетное вытяжение, позволяющее сопоставить отломки. Эти способы сопровождались большим количеством осложнений. Постепенно стали появляться методики, позволяющие зафиксировать костные отломки. В настоящее время “золотым” стандартом лечения переломов шейки бедра за редкими исключениями является оперативный метод.
Распространено опасное заблуждение: “пожилой человек с переломом шейки бедра не перенесёт операцию, наркоз”... К сожалению, пожилые пациенты гораздо чаще не выносят длительного и мучительного консервативного лечения, и всё это заканчивается трагедией — смертью близкого и любимого человека. Если пожилой человек до перелома шейки бедра мог ходить, то лечить нужно только оперативно.
Консервативное лечение переломов шейки бедра может быть применено только в том случае, если у пациента есть серьёзные сопутствующие заболевания, такие как, например, недавний инфаркт миокарда. Ещё одно исключение — если по каким-либо организационным причинам провести операцию невозможно, например, нет оборудования или компетентного хирурга.
В тему
Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов нашего тела. Из-за того, что человек в результате эволюции встал на две ноги, тазобедренный сустав у него является основным опорным суставом и несёт значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей. Форму тазобедренного сустава можно представить в виде шара, расположенного в глубоком гнезде округлой формы.
Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной впадиной. В ней находится головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки. Несколько ниже шейки бедра находятся костные возвышения, называемые большим и малым вертелами. К ним прикрепляются мощные мышцы. Вокруг сустава есть суставная капсула, которая содержит связки, укрепляющие тазобедренный сустав. Ещё одна мощная связка связывает головку бедренной кости с дном вертлужной впадины.
Тазобедренный сустав прикрыт мышцами ягодичной области сзади и мышцами бедра спереди. Головка бедренной кости покрыта суставным хрящом. Он достигает четыре миллиметра в толщину, имеет очень гладкую поверхность белесоватого цвета и плотноэластическую консистенцию. Благодаря наличию суставного хряща значительно уменьшается трение между соприкасающимися суставными поверхностями.
Кость может жить только тогда, когда к ней поступает кровь. Головка бедренной кости очень хорошо кровоснабжается тремя крупными сосудами.
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки сроком на три месяца. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через шесть месяцев с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через семь-восемь месяцев.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра на восемь — десять недель с грузом массой три — шесть килограммов. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С седьмого — десятого дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через два месяца — вставать на костыли без нагрузки на конечность.
Не только пожилые, но и молодые пациенты консервативное лечение переломов шейки бедра переносят мучительно. Поэтому оптимальным считается оперативное лечение. И операция нужна не только для облегчения страданий, но и для максимального восстановления функции тазобедренного сустава, а также мышц, ведь за долгое время обездвиживания при переломе они атрофируются.
В настоящее время существует несколько вариантов оперативного лечения переломов шейки бедра. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента. У молодых пациентов выполняют остеосинтез — фиксацию отломков кости металлическими конструкциями (спицами, винтами), а у пожилых — эндопротезирование, то есть замену тазобедренного сустава на искусственный.
Желательно выполнять операцию как можно быстрее. Если же операцию делают не сразу, то предварительно накладывают скелетное вытяжение.
В зависимости от состояния пациента и объёма оперативного вмешательства операцию выполняют под местным или общим обезболиванием.
Перед тем как зафиксировать отломки, их правильно сопоставляют. Если перелом несложный, контроль осуществляют с помощью рентгена — капсулу тазобедренного сустава не вскрывают. В сложных случаях выполняют открытое сопоставление отломков кости со вскрытием капсулы.
Когда отломки сопоставили, их фиксируют. У молодых пациентов фиксацию чаще всего выполняют тремя большими винтами. Рану ушивают.
С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через четыре недели пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через шесть месяцев после операции. Трудоспособность восстанавливается через восемь — двенадцать месяцев.
В тех случаях, когда после перелома шейки бедра слишком велик риск таких осложнений, как несращение перелома, или некроз головки и шейки бедренной кости, или значительное смещение отломков, оптимальным лечением является эндопротезирование тазобедренного сустава. Если вертлужная впадина не повреждена при переломе, выполняется замена только шейки и головки бедренной кости — однополюсное эндопротезирование. Замещение и шейки с головкой, и вертлужной впадины считается тотальным эндопротезированием.
Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счёт внедрения в кость — так называемая бесцементная фиксация. Этот метод подходит для молодых пациентов с нормальным состоянием костной ткани. Он более благоприятен в отношении повторной операции по замене эндопротеза. Хотя сроки службы эндопротезов постоянно увеличиваются благодаря развитию технологий, они всё ещё остаются ограниченными и в будущем может потребоваться плановая замена.
У пожилых пациентов с переломами шейки бедра чаще выбирают фиксацию эндопротезов с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надёжную фиксацию даже в условиях снижения прочности и плотности костей (остеопороза), часто наблюдаемой у этой группы пациентов. Однако если сопутствующие заболевания у пожилого пациента с переломом шейки бедра не критичны, а состояние кости хорошее, то возможна установка и бесцементного эндопротеза.
У больных с переломами шейки бедра ещё более преклонного возраста, физически ослабленных, которым необходимо выполнить более щадящую операцию, обычно выполняют замещение только шейки и головки бедренной кости, сохраняя собственную вертлужную впадину. Это уменьшает длительность операции, сокращает кровопотерю и улучшает переносимость операции.
При выборе этого метода лечения перелома шейки бедра могут использоваться однополюсные эндопротезы, головка которых непосредственно контактирует с поверхностью хряща суставной впадины. Это самая щадящая операция, недостатком которой является то, что непосредственный контакт головки с эндопротезом приводит к достаточно быстрому изнашиванию суставного хряща.
Уменьшить его износ можно за счёт снижения трения между хрящом и головкой эндопротеза. Для этого головка делается в виде двух полусфер, вложенных одна в другую, по типу кукол-матрёшек. При этом движения в таком суставе происходят между полусферами головки, что позволяет уменьшить износ и разрушение суставного хряща. Такие эндопротезы называют биполярными.
Таким образом, оперативное лечение при переломах шейки бедра, позволяющее активизировать пациента, поставить его на ноги с возможностью начать ходить с дополнительной опорой на костыли или ходунки, зачастую спасает жизнь пациента и проводится по жизненным показаниям. У молодых пациентов с переломами шейки бедра операция позволяет уменьшить вероятность несращения перелома, добиться лучших функциональных результатов и быстрее вернуться к привычному образу жизни.
Система реабилитационных мероприятий при переломе шейки бедра направлена на ускорение сращения отломков и восстановление активности пациента. Сроки каждого мероприятия определяются индивидуально лечащим врачом.
Для улучшения кровообращения и оттока лимфы, предотвращения трофических расстройств, пролежней, для нормализации тонуса мышц, предотвращения их атрофии, для улучшения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, чтобы не развилась застойная пневмония, проводится лёгкий массаж разных групп мышц. У пожилых пациентов массаж проводится очень осторожно, короткими сеансами, чтобы исключить повышенные нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
Лечебная гимнастика назначается для предотвращения атрофии мышц и восстановления двигательной активности пациента.
Больной должен сидеть в постели, начиная со второго дня после травмы, на третий день — сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях.
В тему
Лежачие пациенты с переломом шейки бедра требуют постоянного ухода. Поскольку пребывание в стационаре длительное, ухаживают за больными чаще родственники. Стоит знать основные мероприятия по уходу:
— частая смена нательного и постельного белья;
— следить за тем, чтобы на постели не было складок, не скапливались крошки и грязь;
— если пациент находится на скелетном вытяжении, то его нога должна быть уложена в правильном положении при помощи мешочков с песком;
— регулярно протирать больного при помощи влажной тряпочки и специальных средств;
— регулярная подача судна при необходимости, тщательное соблюдение интимной гигиены;
— пациенту помогают в ежедневном умывании, чистке зубов;
— если после операции отмечается задержка или недержание мочи (в большинстве случаев это временное явление), то устанавливается мочевой катетер;
— при уходе за пациентом, находящемся в тяжёлом состоянии, в обязанности ухаживающего входит кормление пациента.
В диете таких больных должно быть много продуктов, богатых клетчаткой: фрукты, овощи, хлеб из муки грубого помола, различные орехи и бобовые культуры. Клетчатка обеспечивает нормальную моторику кишечника, обеспечивает поддержание нормальной микрофлоры. Обязательно молоко и кисломолочные продукты: творог, кефир, ряженка и прочие — источник кальция, который необходим для обеспечения нормального состояния костной ткани и скорейшего сращения отломков. А вот мясную пищу надо ограничить. Присутствие в рационе пациента мяса в избыточном количестве, особенно жирного, негативно влияет на функцию кишечника, состояние сосудов.
Необходимо обильное питьё. Жидкость способствует вымыванию вредных продуктов обмена веществ из организма. Только осторожно с теми, кто страдает заболеваниями сердца, почек, склонен к отёкам.
Нюанс
Профилактика данного вида переломов в основном направлена на борьбу с остеопорозом:
Полноценная двигательная активность, занятия спортом и гимнастикой в любом возрасте.
Полноценное питание, присутствие в рационе достаточного количества продуктов с высоким содержанием кальция.
Употребление поливитаминных комплексов, БАДов с кальцием — особенно важно в пожилом возрасте всем, а женщинам во время менопаузы.
Борьба с избыточной массой тела.
Своевременное лечение заболеваний костей, суставов, эндокринных органов.
