Чем страшна бугорчатка?

По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляется около восьми миллионов больных с различными клиническими формами туберкулёза. Ежегодно умирает около полутора миллионов человек, причиной смерти которых являются активные формы туберкулёзной инфекции. О развитии этого грозного заболевания мы беседуем с заведующей организационно-методическим отделом краевого туберкулёзного диспансера врачом-фтизиатром Татьяной Молгачевой.

Туберкулёз (от латинского — “бугорок”) — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, иначе палочками Коха (по имени немецкого учёного, открывшего возбудителя этой болезни). Туберкулёз обычно поражает лёгкие, реже другие органы и системы.

Область медицины, занимающаяся данным заболеванием, называется фтизиатрией, а её специалисты фтизиатрами.

Возбудителем туберкулёза у человека в подавляющем большинстве случаев (около 92 процентов) являются микобактерии туберкулёза (МБТ) человеческого вида. Палочка Коха очень устойчива к неблагоприятным внешним воздействиям: так, на страницах книг она сохраняется порядка трёх-четырёх месяцев, в уличной пыли — около десяти дней, тогда как в воде — до одного года, а в замороженном состоянии живёт десятилетиями. При ультрафиолетовом облучении и кипячении гибнет в течение двух-трёх минут. Микобактерии туберкулёза при прерывании в лечении, неполном наборе препаратов способны быстро формировать лекарственную устойчивость, что создаёт значительные трудности для эффективного лечения болезни.

Основным источником заражения являются больные люди, реже — больные животные, чаще коровы. В 95 процентах случаев заражение происходит через дыхательные пути. При кашле, чихании, дыхании больные выделяют мельчайшие капельки мокроты, в которых содержатся МБТ. Здоровый человек вдыхает их вместе с воздухом и заражается. Система дыхания защищена от проникновения МБТ: клетки слизистой дыхательных путей вырабатывают слизь, которая склеивает поступившие микобактерии, а мерцательный эпителий выталкивает их наружу, поэтому заражается не каждый. Если защитная система ослаблена — например, при острых и хронических воспалениях верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, то вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Кроме вдыхания заражённого воздуха заражение может наступить:

— при употреблении в пищу молочных продуктов, реже мяса животных, больных туберкулёзом;

— через повреждённую кожу и слизистые,

— при докуривании чужих сигарет, при поцелуях,

— при использовании чужой посуды;

— когда больная туберкулёзом женщина вынашивает и рожает ребёнка, он может заразиться этой инфекцией.

Проникнув в организм, одна часть возбудителей закрепляется на месте внедрения, чаще в лёгких, — это первичный очаг. Другая часть МБТ по лимфатическим ссудам проникает в регионарные лимфоузлы, вызывая воспаление и в сосудах, и в узлах. Чаще всего после попадания микобактерий в организм при нормальной иммунной системе человека размножения МБТ и развития заболевания не происходит. Что называется инфицированностью туберкулёзом или скрытой инфекцией. Но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции переходит в активную форму. Это зависит от количества МБТ, попавших в организм, и, главным образом, от его сопротивляемости.

В ослабленном организме при массивной инфекции развивается бурное воспаление. В зоне первичного туберкулёзного комплекса происходит размножение МБТ. В поражённой ткани лёгких начинают образовываться отдельные или множественные туберкулёзные очажки — “бугорки”, а затем и крупные очаги с так называемым творожисто-казеозным некрозом. Участки казеозного некроза расплавляются, образуются пустоты в тканях — поражённый орган начинает разрушаться.

В дальнейшем МТБ попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, разносятся по всему организму, оседают в различных органах и лимфатических узлах, где вызывают тоже специфическое воспаление с казеозным некрозом, расплавлением тканей, образованием пустот.

В лёгких и других поражённых органах у переболевших после туберкулёза остаются кальцинаты — участки отложения солей.

Главная особенность туберкулёзной инфекции заключается в длительном, иногда многолетнем, а иногда и пожизненном сохранении жизнеспособного возбудителя непосредственно в первичном очаге, лимфоузлах, в отдалённых очагах. При снижении иммунитета при различных инфекционных болезнях могут вновь активизироваться, казалось бы, полностью “зажившие” очаги.

При активном туберкулёзе, то есть когда человек болен, различают туберкулёз “открытый” и “закрытый”. При “открытом” туберкулёзе в мокроте или в других естественных выделениях больного — моче, свищевом отделяемом, кале — обнаруживаются МБТ. Открытой формой считаются также те виды туберкулёза органов дыхания, при которых имеются явные признаки сообщения очага поражения с внешней средой: каверна в лёгком, туберкулёз бронха, бронхиальный или торакальный свищ, туберкулёз верхних дыхательных путей. Открытая форма туберкулёза является заразной для окружающих. При закрытых формах туберкулёза МБТ в различных выделениях не обнаруживаются, прогноз при таких формах при проведении своевременного лечения более благоприятный.

Чаще всего туберкулёз развиваются медленно, вначале появляются общие для многих заболеваний симптомы: потеря веса и аппетита, потливость по ночам, постоянная усталость, подъёмы температуры тела к концу дня. Наиболее распространённым признакомактивного туберкулёза является непродуктивный кашель, со скудной мокротой, особенно сильно мучающий по ночам. По мере прогрессирования заболевания и при присоединении вторичной флоры мокрота становится гнойной, может бать кровохарканье. Позднее появляются боли в груди и одышка.

Закрытая форма на ранней стадии симптомов не проявляет. Определить её наличие можно при плановых диагностических обследованиях.

Ранняя диагностика туберкулёза основана на методах ежегодных обязательных профилактических осмотров на туберкулёз:

— флюорография для всего населения старше пятнадцати лет;

— внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту), которая проводится ежегодно всем детям от одного года до восьми лет, ежегодная проба с Диаскинтестом детям от восьми до четырнадцати лет;

— исследование мокроты на наличие МБТ путём микроскопии мазка проводится нетранспортабельным больным.

При подозрении на туберкулёз проводятся дополнительные обследования: томография, в том числе компьютерная, органов грудной полости; микробиологическое, гистологическое исследование патологического материала; обследование бронхиального дерева и другие.

Достоверным признаком туберкулёза является обнаружение микобактерий в различном отделяемом материале.

В нашем городе освоены и внедрены в работу методы ускоренной диагностики туберкулёза:

— молекулярно-генетическое исследование биологического материала с целью выявления ДНК МБТ и определения лекарственной чувствительности возбудителя в течение суток с использованием ПЦР анализатора;

— метод посева биологического материала на жидкие питательные среды с использованием автоматизированной системы “ВАСТЕС”. Это позволило улучшить качество микробиологической диагностики туберкулёза, а также значительно сократить сроки обнаружения микобактерий.

С 2010 года в Красноярском крае внедрён новый метод обследования на туберкулёз — проба с Диаскинтестом, в результате использования которого резко уменьшилась группа детей с высоким риском по заболеваемости туберкулезом.

Для лечения же туберкулёза необходимо изучить лекарственную устойчивость возбудителя. Для этого из образца мокроты пациента в лабораторных условиях выращивается культура микобактерий, далее полученную культуру разделяют и начинают поочередно проверять на чувствительность к тем или иным лекарственным средствам, исходя из полученных результатов, начинается лечение пациента.

Нюанс

Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахо́тка, от слова чахнуть. Туберкулёз почек, печени, селезёнки, а также желёз, например слюнных, ранее называли “бугорчаткой”. Наружный туберкулёз кожи, слизистых, периферических лимфатических узлов назывался “золотухой”.

В тему

В настоящее время имеется несколько факторов риска, вызывающих повышенную восприимчивость человека к туберкулёзу:

— наиболее значимым в мире стала ВИЧ-инфекция;

— курение (особенно более 20 сигарет в день) — увеличивает вероятность туберкулёза в два — четыре раза;

— диабет.

— бедность

— бездомность

— пребывание в тюрьме

— злоупотребление алкоголем, наркотиками

— ослабленная иммунная система, помимо ВИЧ при других заболеваниях (сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания, заболевания, требующие постоянного приёма цитостатиков, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов)

Основными принципами лечения туберкулёза являются длительность, непрерывность, а также комбинированность (в схему лечения входит комбинация из трёх и более препаратов). Нарушение этих правил может привести к развитию устойчивости возбудителя к основным препаратам, отсутствию эффекта от лечения и даже к прогрессированию болезни. Подбором препаратов должен заниматься фтизиатр. Самолечение абсолютно неэффективно и приносит только вред.

Лечение начинается с подбора трёх-четырёх разных препаратов, при необходимости подключают ещё один-два. Противотуберкулёзные препараты следует принимать в течение длительного времени — обычно шесть месяцев или дольше, потому что микобактерии туберкулёза растут очень медленно. Когда приём лекарственных средств прекращается преждевременно, может наступить обострение процесса, нередко с развитием устойчивости микроорганизмов, для лечения таких процессов требуется уже один-два года.

Кроме химиотерапии большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом. При выявлении анемии, гиповитаминоза, при пониженной массе тела проводится соответствующая коррекция. Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти курс очищения организма до начала противотуберкулёзной химиотерапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая антиВИЧ-терапия параллельно с противотуберкулёзной. Лечение туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией и множественной лекарственной устойчивостью значительно длительнее, а также в десятки и сотни раз дороже.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что МБТ не любят кислорода и предпочитают селиться в сравнительно плохо насыщенных кислородом верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение насыщения лёгких кислородом, наблюдаемое при интенсивном дыхании в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножению МБТ. С той же целью иногда применяют гипербарическую оксигенацию.

Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза в запущенных случаях. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия — терапия противотуберкулёзными препаратами, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.

В нашем крае внедрены новые методы лечения больных туберкулёзом:

— лимфотропная терапия — основана на введении лекарственных препаратов непосредственно в лимфатическую систему, что усиливает эффект от применяемого препарата;

— клапанная бронхоблокация — метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Это немедикаментозный метод. Клапан вводится в бронх, отходящий от поражённого участка лёгкого. Благодаря своей конструкции, он позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле, при этом обратного поступления воздуха в поражённые участки лёгкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции. В результате полость распада лёгочной ткани спадается и в дальнейшем рубцуется.

Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, локализации заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя и своевременности начала лечения. Своевременно выявленный туберкулёз излечим!

Заболевание без усиленного диетического питания, благоприятных социально-гигиенических условий, климатолечения плохо поддаётся химиотерапии, особенно это касается туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью, а хирургическое лечение зачастую является симптоматическим или паллиативным. Трудоспособность во многих случаях стойко утрачивается, и даже при сохранённой после излечения трудоспособности существует запрет на трудовую деятельность подобных лиц по целому ряду профессий — таких, как учителя младших классов, воспитатели детских садов, сотрудники пищевой промышленности и другие. Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможности рецидива заболевания.

В ТЕМУ

Микобактериями туберкулёза (МБТ) инфицирована примерно треть населения Земли, и каждую секунду возникает новый случай инфекции. Доля людей, которые заболевают туберкулёзом, каждый год во всём мире не изменяется. Но из-за роста численности населения абсолютное число новых случаев продолжает расти, главным образом в азиатских и африканских странах. Там МБТ поражено до 80 процентов населения. В развитых странах этот показатель 15— 20 процентов. Но всё больше людей в развитых странах заражаются туберкулёзом, потому что их иммунная система ослабевает из-за приёма иммунодепрессантов, сопутствующих заболеваний, в первую очередь при ВИЧ-инфекции.

Россия является мировым лидером по количеству больных полирезистентным — не поддающимся лечению обычными препаратами — туберкулёзом. Полирезистентный туберкулёз появился после распада СССР в “новых независимых государствах”. В середине 90-х годов прошлого столетия прекратилось централизованное поступление бесплатных для больных противотуберкулёзных препаратов. Лечение проводилось одним-двумя или в лучшем случае тремя препаратами вместо пяти-шести. Из-за неполноценной терапии, особенно в тюрьмах, был выращен настоящий “монстр” — устойчивый ко многим препаратам штамм возбудителя туберкулёза, что значительно удлиняет лечение и часто делает его малоперспективным.

По итогам 2015 года ситуация по туберкулёзу в Красноярске сохраняется стабильной. Заболеваемость всеми формами туберкулеза за три года снизилась на 5,5 процента. По-прежнему среди впервые выявленных случаев туберкулёза 96,8 процента составляет туберкулёз органов дыхания, на другие локализации туберкулёза приходится менее четырёх процентов. Мужчины болеют туберкулёзом в два раза чаще женщин, что объясняется наличием большего числа факторов риска (как медицинских, так и социальных); 70 процентов из заболевших — это люди в экономически наиболее активном возрасте — от 25 до 54 лет. Из 741 заболевшего в 2015 году 160 человек — это лица с ВИЧ-инфекцией.

Увеличилось число случаев выявленного туберкулёза у иностранных граждан на территории Красноярска, в 2015 году их было 68 человек.

Заболеваемость туберкулёзом детей Красноярска по сравнению с 2014 годом уменьшилась и составила в 2015 году 10,7 случая на 100 тысяч детского населения — всего заболело туберкулёзом 17 детей. В 2015 году случаев смерти детей от туберкулёза в Красноярске и нашем крае не зарегистрировано. Всего в краевом центре состоит на учете 1 850 больных активными формами туберкулёза, из них 39,7 процента — больные с бактериовыделением.

НЮАНС

Туберкулёз (от латинского “бугорок”) — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, иначе палочками Коха (по имени немецкого учёного, открывшего возбудителя туберкулёза). Туберкулёз обычно поражает лёгкие, реже другие органы и системы.

***

Оградить себя от туберкулёза можно. Специфическая профилактика туберкулёза включает в себя вакцинацию и ревакцинацию вакциной БЦЖ и химиопрофилактику “угрожаемых по туберкулёзу” групп населения. Рассказывает заведующая оргметодотделом краевого туберкулёзного диспансера, врач-фтизиатр Татьяна Молгачева.

Прививка БЦЖ нужна для профилактики туберкулёза у детей. Она не защищает от заражения возбудителем туберкулёза, но реально защищает от перехода скрытой инфекции в явную болезнь и практически на сто процентов защищает от осложнённых и распространённых форм туберкулёза. Именно применение вакцины БЦЖ позволило добиться значительного снижения заболеваемости детей туберкулёзом вообще, и в частности уже много лет, несмотря на тяжёлую социальную ситуацию, нет случаев туберкулёзного менингита у привитых детей.

В соответствии с “Национальным календарём профилактических прививок” прививка БЦЖ делается, как правило, в родильном доме здоровым новорождённым детям на четвёртый — седьмой день жизни. Почему так рано? Ситуация с туберкулёзом в обществе неблагополучна, и далеко не все больные, выделяющие возбудителя, знают о своей болезни, соответственно не получают лечения и заразны. Поэтому встретиться с возбудителем туберкулёза ребёнок может очень рано. А фтизиатрам давно известно, что чем раньше малыш инфицирован, тем больше вероятность перехода инфекции в болезнь и тем более неблагополучным будет течение заболевания. Поэтому-то и прививку делают максимально рано, чтобы у ребёнка успел выработаться иммунитет. И в связи с этим следует вспомнить старинное правило — до месяца не стоит показывать новорождённого никому из посторонних.

Вакцина БЦЖ — это очищенные и ослабленные бактерии туберкулёза, которые вводят новорождённому внутрикожно в левое плечико. Вакцина не может вызвать заболевание, но позволяет создать в организме малыша искусственный иммунитет против инфицирования туберкулёзом. О создании иммунитета судят по рубчику на плечике, который формируется в месте введения вакцины. В норме через шесть — восемь недель после вакцинации начинается поствакцинальная реакция — ранее незаметный беловатый узелок приподнимается на коже. Сначала он напоминает комариный укус, а потом на месте прививки появляется пузырёк, заполненный светло-жёлтой жидкостью, который лопается обычно к трём-четырём месяцам, место прививки покрывается корочкой, которая сходит несколько раз и появляется вновь. Всё это нормальный процесс. Никакого особого ухода за местом прививки не нужно, нельзя его смазывать никакими дезинфицирующими средствами, йодом, зелёнкой или мазями — это может убить достаточно нестойкий вакцинный штамм и нарушить ход поствакционной реакции.

Если прививка в роддоме не поставлена из-за противопоказаний со стороны здоровья ребёнка, вакцинацию осуществляют позже. Когда это сделать, решает педиатр совместно с другими специалистами. Когда вакцинация не проведена в течение двух месяцев жизни ребёнка, перед прививкой необходима предварительная проба Манту. Прививка БЦЖ проводится малышу лишь при отрицательной реакции Манту.

Многие ошибочно считают реакцию Манту прививкой, однако это кожная аллергическая проба, позволяющая выявить инфицирование организма МБТ туберкулёза до развития заболевания и рано выявит заболевание. Проба Манту проводится туберкулином — грубо говоря, это раствор осколков оболочек возбудителя туберкулёза, то есть аллерген, и, естественно, туберкулин не может вызвать заболевание. Он вводится в предплечье внутрикожно. Через 72 часа пробу оценивают по реакции в месте введения туберкулина.

При технически правильном введении туберкулина появляется папула — она выглядит как укус комара.

Отрицательной реакцией считается отсутствие папулы и красноты в месте укола.

Положительная реакция — папула от 5 миллиметров, но не больше 17 миллиметров.

Гиперэргическая реакция — папула больше 17 миллиметров. Рядом с ней могут образовываться пузырьки, или увеличиваются лимфоузлы, или красная дорожка появится от укола к локтю.

Начиная с одного года, всем детям ежегодно проводят туберкулинодиагностику. У ребёнка, привитого вакциной БСЖ, реакция Манту в первые три-четыре года обычно стойко положительная, то есть больше 5 миллиметров, но не больше 15 миллиметров, и постепенно угасает. Это совершенно нормальное явление, говорящее о том, что организм ребёнка подготовлен к сопротивлению МБТ. Таким неинфицированным детям повторную прививку БСЖ — ревакцинацию — делают в семь лет, поскольку выработанный иммунитет через семь лет угасает.

Если проба Манту становится положительной после прошлогодней отрицательной независимо от размера папулы, то это называется “вираж” туберкулиновой пробы и расценивается как инфицирование ребёнка туберкулёзом. Инфицирован — ещё не значит болен. Вираж пробы Манту настраивает врачей на обследование ребёнка, после которого станет ясно, болен ребёнок или только инфицирован, и достаточно профилактической химиотерапии, чтобы подавить болезнетворное действие МБТ. В первичное обследование входят рентгенологическое исследование лёгких, анализы крови и мочи. Дальнейшее обследование и тактика ведения будут зависеть от результатов первичного обследования.

Если у ребёнка обнаружен “вираж” туберкулиновой пробы и после обследования выяснено, что он не болен, но инфицирован, фтизиатры возьмут такого ребёнка на диспансерный учёт и назначат ему трёхмесячный курс химиопрофилактики. У родителей возникает вопрос: “Зачем лечить так долго такими сильными препаратами, если состояние ребёнка нормальное, он прыгает и бегает?” Родители обсуждают эту проблему не с фтизиатром, а с родственниками, соседями, знакомыми, которые дают неквалифицированные советы типа: “У меня это тоже было, я не лечился и, видишь, вырос! Зачем травить ребёнка химией?”. И не понимают, что, отказавшись от химиопрофилактики, родители нанесут ребёнку непоправимый вред, потому что никто не может предсказать, что будет с ним в дальнейшем. Химиопрофилактика сегодня проводится обязательно в сочетании с витамином В6, который участвует в обмене веществ, защищая печень человека.

Через три месяца после проведённого курса ребёнку проведут пробу Манту. Если она будет угасать, его в течение года будут наблюдать с повторением пробы Манту. Если проба нарастать не будет — снимут с диспансерного учёта. Родителям стоит запомнить: если у ребёнка был “вираж” туберкулиновой пробы, ревакцинация БЦЖ не проводится.

Фтизиатров беспокоит, что участились случаи отказа матерей прививать своих младенцев от туберкулёза (прививка БЦЖ) в родильных домах. Это чревато тем, что у непривитых детей при инфицировании могут развиться тяжёлые формы туберкулёза. Отказ матерей делать детям ежегодные пробы Манту также может привести к появлению запущенных форм туберкулёза.

Часто родители при наличии “виража” туберкулиновой пробы не хотят давать ребёнку препараты для профилактического лечения. Они не понимают, что риск перехода скрытой инфекции в реальное заболевание в первый год без лечения составляет 15 процентов. Поверьте, фтизиатр препараты назначает не для галочки и не с целью “травить”. В первую очередь вся детская противотуберкулёзная помощь направлена на профилактику заболевания туберкулёзом, потому что лечение при настоящем туберкулёзе очень долгое. Ребёнок на год, а то и дольше будет вырван из привычной среды, некоторое время придётся провести в детском отделении туберкулёзной больницы, ничего хорошего в этом, конечно, нет. Поэтому не отказывайтесь от проведения профилактического лечения детям, это делается в первую очередь для ребёнка и его здоровья.

АКЦЕНТ

Согласно планам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулёз в России должен быть окончательно побеждён к 2050 году. Разработанная стратегия предусматривает быструю диагностику туберкулёза, основанную на молекулярно-генетическом методе. Также российские фтизиатры планируют в течение ближайших пяти лет получить вакцину, которая будет способствовать выработке пожизненного иммунитета.

В ТЕМУ

Всем взрослым с целью выявления туберкулёза на ранних стадиях необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже одного раза в год, в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска.

Прививки БЦЖ, курсы химиопрофилактики — это медицинская часть профилактики туберкулёза. Социальная часть профилактики важна не меньше медицинской.

Цель противотуберкулёзных мероприятий: предупредить инфицирование МБТ здоровых людей; ограничить и сделать безопасным контакт с больным туберкулёзом в активной форме, то есть с бактериовыделителем, окружающих его здоровых людей в быту и на работе.